甘肃省武威市凉州区双城卫生院 733018
摘要：温胆汤方出自南宋陈无择的《三因极一病证方论》，由孙思邈《备急千金要方》中的温胆汤衍化而来。该方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓、甘草、生姜、大枣组成，主治胆胃不和、痰湿内扰之证。笔者在临证时采用该方治疗失眠、眩晕等病，疗效良佳，总结经验如下。
关键词：温胆汤 加减 失眠 眩晕
温胆汤出自唐?孙思邈的《备急千金要方》，原方由半夏、竹茹、枳实、陈皮、生姜、甘草组成，用于治疗大病后虚烦不眠，眩晕心悸，呕吐，嘈杂，甚则癫痫等症。温胆汤的方证辨识是临证应用的关键，《三因极一病证方论.惊悸证治》中载温胆汤主治为“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，或见异物致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安”。因此伴随情志异常、呕恶口苦、舌苔黄腻或白腻、脉滑数或弦滑是应用此方的重要指征，应用时须根据兼夹病机，随症化裁，这样才能有的放矢，收获良效。现报道如下：
1.头痛 患者，女，68岁，证见头痛而重、呃逆，口干纳呆，胁肋胀痛，胸闷，舌尖红，苔白腻，脉弦数。辨证为痰热内扰、脾失健运，处方：半夏20g，竹茹30g，陈皮15g，茯苓15g，甘草10g，枳实15g，白术20g，川芎15g，石菖蒲20g，菊花20g，胆南星15g，蔓荆子15g，10剂水煎服。药尽剂而效显。
按：痰浊上蒙清窍，经络阻塞，清阳之气不得舒展，故头痛而重，痰阻胸膈，脾之气机不利，胃失和降，则胸泛呃逆、纳呆、胸闷。苔白腻，舌尖红，脉弦数。故以温胆汤理气化痰、清胆和胃，以川芎、蔓荆子、菊花头痛要药，散风清热、通络止痛。
2.失眠 患者，女，60岁余，以失眠、眩晕、恶心、心悸易惊为主诉。查：其梦以噩梦为主，眩晕而呕，口苦心烦，舌苔厚腻，胁肋胀痛，肩胛处刺痛而似负重物。脉细数而滑。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆因其以噩梦居多，且左右肋胀痛，背沉，为胆气虚也；况呃逆、眩晕、五心烦热为其脾胃不和、痰热扰心之证。故治以黄连温胆汤加味。竹茹20g，枳实15g，茯苓20g，陈皮15g，半夏15g，甘草10g，黄连10g，石菖蒲15g，夜交藤30g，当归15g，煅龙骨、牡蛎各30g，知母15g，地骨皮15g，炒枣仁20g，远志15g。3剂水煎服，药后症减，前后计12剂而愈。
按：痰热扰心，心神不宁，故失眠、心烦不宁、噩梦纷扰；痰热中阻，胃失和降，则胸脘痞闷，呃逆；痰热阻遏，清阳不升，则头晕目眩口苦；苔黄，脉细滑而数，亦为痰热之象。应投以黄连温胆汤，方中黄连苦寒清热以降心火，知母、地骨皮滋阴清热除烦，竹茹、甘草、陈皮、远志祛痰安神，龙骨、牡蛎平肝息风镇心安神，石菖蒲、半夏、枳实化浊安神，当归、夜交藤、远志、枣仁补血养心安神。应用得当诚有捷效。
3.咳嗽 患儿，男，6岁，咳嗽、发热1周，经治疗后发热已退，但咳嗽不已，以夜间为甚，痰多不易咳出，纳呆，舌红苔白润。此乃痰湿壅肺、肺失宣肃，治当燥湿化痰、肃肺止咳。温胆汤加减：法半夏、陈皮、桔梗、僵蚕各6 g，杏仁、紫菀、百部各10 g，茯苓、焦山楂各15 g，炙甘草3 g。服2剂后咳嗽大减，续服2剂以化痰，用药后咳止、胃纳增。
按：小儿脏腑娇嫩，寒暖不知自调，易受邪侵。肺为娇脏，肺气不宣，上逆则发为咳嗽。小儿脾常不足，故咳嗽多见于肺脾同病。方中陈皮、半夏顺气导痰；茯苓健脾燥湿，以扶脾胃后天之本；配伍桔梗、杏仁，恢复肺的宣发和肃降功能，与紫菀、百部相配，化痰止咳；僵蚕化痰平肝；焦山楂消食化积。本方从发病的机理出发，标本兼顾，使温胆汤由原来的单纯化痰方演变为肃肺止咳、健脾化痰的良方。
4.美尼尔氏综合征 患者某，男，45岁。眩晕、耳鸣、呕吐2年余。证见面色苍白，精神萎靡，耳鸣，听力减退，手足冰冷，闭目侧卧，恶心并呕吐白色泡沫黏涎，脉细弱，舌质淡，苔白腻，痛苦万分。辨证脾失健运，痰阻清阳，处方：半夏12g，陈皮12g，茯苓15g，枳实12g．竹茹12g，甘草5g，生姜5片，大枣2枚，水煎服。头晕大减，恶心呕吐停止，手足转温，面色红润，后加减煎服18剂，诸症痊愈，随访3年，未再复发。
按：美尼尔氏综合征属中医“眩晕”范畴，多由饮食劳倦，脾失健运，水谷精微运化失常，聚湿生痰或情志抑郁，心脾受损，气机不畅，痰浊阻闭清阳而致。月溪日：“无痰不作眩。”故以温胆汤清热化痰，理气和中，痰热清而眩晕平。
5.胆汁反流性胃炎 患者某，女，27岁。2周前出现胃部灼痛、胀满、泛酸、呕吐等症状。经胃镜检查诊断为胆汁反流性胃炎。证见胃部烧灼，疼痛，且呕吐溶入胆汁的极苦之黄色胃液。进食后加重。诊其面色苍白，精神疲惫，舌质红，苔白腻，脉弦细。辨证湿热蕴蒸、胃失和降，处方：半夏12g，陈皮10g，茯苓12g，枳实10g，竹茹12g，砂仁6g，甘草6g，生姜5片，大枣4枚，水煎服，1剂1日，早晚温服。患者服药1剂后呕吐苦水即止，但仍干哕，胃部胀痛。又照原方煎服28剂诸症痊愈，随访1年未复发。
按：此证因患者休息、饮食无规律，而致胃气失于和降，湿热蕴蒸，痰饮内伏，胃气上逆而致。取温胆汤清胆和胃，平胃降逆，祛湿化痰之功，取得良好效果。
6.梅核气 患者，女，40岁。因家庭日常生活琐事不顺心而致情绪不稳，心情忧郁，常自觉咽部有异物堵塞，吐之不出，咽之不下，胸膈满闷，干呕呃逆，舌质淡红，苔薄白，脉沉滑无力。诊断为梅核气。处方如下：半夏10g，陈皮10g，茯苓12g，枳实10g，竹茹10g，厚朴6g，甘草5g，生姜5片，大枣1枚，水煎服，1剂／日，早晚温服。服药6剂后，患者自觉诸症减轻，又继服12剂，诸症痊愈。
按：此证多见于妇人，以痰气郁结为多。多因七情忧郁，日久不得疏泄，从热化火，炼液成痰，痰聚上焦而致咽喉不利，故咽之不下，吐之不出。以温胆汤化痰清热理气，则诸症得愈。
温胆汤及其化裁方的主治病证十分广泛，临床上应用该方要牢牢抓住主证及其辨证要点，温胆汤有三大主证：一是精神情志病证，如惊悸或胆怯、眩晕、头痛、失眠、健忘等；二是脾胃病证，如纳差、厌食、痰涎不化、脘腹胀满、大便溏薄不爽或干结便秘等；三是脉象弦或滑或弦滑，舌苔腻滞。临证时，若上述某一病证出见或诸证兼见，皆可采取“异病同治”的原则，选用该方。否则不宜用该方。
参考文献：
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[4]秦宏秋.温胆汤治疗痰证的临床应用及其体会[J].中国医药指南，2012，17：289-290.
论文作者:高生平
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/12
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