（青海大学附属医院胃肠肿瘤外科；青海西宁810000）
摘要：目的：了解近年来腹腔镜技术在直肠癌TME术中的临床应用现状，探究并讨论其发展前景。方法：收集我国及国外腹腔镜技术在直肠癌TME术中应用的相关研究资料并做综述。
关键词：腹腔镜技术；直肠癌；全直肠系膜切除术（TME）。
1.概述：现今，直肠癌已经成为世界范围内严重威胁人类健康最常见的消化道恶性肿瘤之一。近年来，我国直肠癌的发病率及死亡率也在逐年上升[1]，年均新发的直肠癌病例约在10万以上[2]。目前直肠癌的治疗采用以手术为核心，结合化疗、放疗的综合治疗，外科手术是治疗直肠癌的首选方式和唯一的治愈手段。
全直肠系膜切除术(total mesorectal excision， TME)的概念在上世纪80年代初由英国外科医生Bill Heald首次提出并应用于消化道肿瘤的临床治疗[3]，由于该术式可显著降低直肠癌切除术的术后复发率，其良好的效果已在世界范围内得到公认，现在已成为直肠癌手术切除标准术式。
二十世纪九十年代腹腔镜直肠癌根治术首次成功实施以来，逐渐在临床上得到广泛的应用，目前已经成为消化道肿瘤最为成熟的术式之一。
2.发展过程
上世纪末，腹腔镜直肠癌根治术在西方首次成功施行，自此腹腔镜技术的影响在结直肠外科逐渐增大，然而腹腔镜技术在最初阶段亦曾受质疑，如: CO2 气腹对肿瘤腹腔播散和切口种植的影响，全系膜切除是否能微创手术进行，以及在术后切缘阴性、淋巴结清扫程度等，以上能否使肿瘤达到根治切除等问题成为争论的主要方面［4］。同时也有研究表明，腹腔镜直肠手术在建立CO2气腹时，会对患者的凝血、肝功等方面产生一定负面影响[5-6］。
然而随着手术器械的更新以及术者技术的渐趋成熟，腔镜下直肠癌TME的安全性和可行性渐被证实。2009年出台的《结直肠癌诊断和治疗标准》，将腹腔镜结直肠癌手术纳入了标准方案［7］。英国NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）也明确推荐将腹腔镜或腹腔镜辅助手术作为直肠癌病例可选的手术方案［8］。
3.对直肠癌TME术的优势:
①更好的选择手术入路。②腹腔镜能够轻松送入骨盆并有局部放大局部放大作用，更加轻松的辨别盆腔植物神经，减少了盆低神经损伤；③电凝钩或者其他器械沿筋膜间隙锐性解剖使直肠系膜能更完整的切除；
4.临床应用
4.1 适应证 腔镜辅助下直肠癌根治术与传统开放手术的手术适应证大致相同，研究认为，患者的BMI、肿瘤距肛门距离、肿瘤浸润深度以及患者骨盆形状是影响手术所需时间和术中术后发症的关键因素。Kaido 等人总结了2000年-2007年的前瞻性临床随机对照研究，结果表明，腹腔镜下直肠癌手术对早期直肠癌以及进展期直肠癌均适用［9］。
4.2禁忌症 ①肿瘤广泛与周围组织浸润粘连，或病灶直径超过 6 公分 ; 合并重度感染等不能较长时间耐受 CO2 气腹的疾病; 腹部粘连重、BMI 超标、结直肠癌因梗阻等需急诊手术者为相对禁忌; 可能导致难治性的出血者，如凝血功能异常碍，门静脉高压等，全身情况较差，虽经术前保守治疗仍然无法纠正或者改善; 患有严重的心、肺、肝、肾等器官疾病而对手术不能耐受者。
4.3 手术方式 目前主要有3 种术式： ①腹腔镜辅助直肠癌手术: 此为目前较为常用术式，主要操作在腹腔镜电视系统下完成，然后在腹部取小切口取出标本，最后吻合肠管或者造瘘；②手助腹腔镜操作： 腹壁切开可进入一只手的长度，术者单手借助手助袖套装置伸入腹腔，协同腔镜器械操作。③完全腔镜手术: 此方法无额外腹部切口，在腹腔镜下完成肠段切除和断端吻合，标本可经各种自然腔道取出［10］。
5.主要特点
5.1 术后并发症： 针对腹腔镜与开腹直肠癌根治术，2013年欧洲的前瞻性随机对照研究 COLOＲ Ⅱ［11］结果提示除腹腔镜组术中无神经损伤，开腹组有3例，差异有统计学意义外，两组其他的术中与术后30d并发症差异均无统计学意义;这与 2005 年英国CLASICC 研究［12］中的直肠癌亚组的结果相似，而神经并发症则首次显示出较开腹手术更有优势。而国内的研究数据显示，腹腔镜直肠癌直肠全系膜切除( TME) 术后并发症的发生率在 18.15% ，开腹组为 22.33%，差异仍无统计学意义［13］。
5.2术后恢复速度 ：腹腔镜辅助直肠癌根治手术术后排气及进食均恢复较快，平均住院日明显减少。根据我国目前资料，腹腔镜直肠癌手术平均住院时间为 12. 4 d，而对照组平均住院日为17. 6 d，差异十分明显［14］。
5.3患者术后生活质量：随着科学技术发展，腔镜清晰程度不断提高，所以能更明显的辨认和保护盆底植物神经。另外，侧视镜且可以左右旋转，可减少手术盲区，手术暴露效果明显优于对照组，大大提高了手术精准度，降低了失误率。Gouvas 等［15］对 72 例低位直肠癌行 TME 手术分组观察结果认为，腹腔镜提供了良好的盆腔视野，直肠 TME 优于开腹手术组。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Asoglu 等［16］通过对 63 例直肠癌手术患者术后自主排尿以及性功能进行问卷调查，结果显示，与腹腔镜手术相比，开放组术后性功能障碍发生率较高，但是自主排尿功能基本相似。因此可知，在对术后性功能的保护方面，腹腔镜技术有着显著的优势。
5.4远期疗效：作为评价肿瘤手术预后的重要指标，生存率和复发率对患者术后远期疗效的影响毋庸置疑。彭翔等发现［17］，在1184例行腹腔镜结直肠癌根治术的患者中，有959例出现局部复发，l40例远处转移， I、 II、 III、 IV期患者术后5年生存率分别为92%、86%、72%、19%，其中所有直肠癌患者5年生存率为77% ，无瘤生存率为74%。可见，腔镜辅助下直肠癌根治术与开腹手术具有相当的远期疗效 。
6.展望
外科手术经历了从开放手术逐渐向微创化乃至无创化的发展道路。同时，通过对人体的自然腔道如食管、胃、肛门、阴道的利用开展微创外科手术的方法也已经出现［18］。目前单孔腹腔镜技术、达芬奇机器人手术系统、双镜联合技术及3D图像等新技术已应用于直肠癌根治术中。相信随着腔镜技术的不断成熟以及腔镜器械的逐步发展，腹腔镜技术在直肠癌的外科治疗中的发展空间将更加广阔。
参考文献
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论文作者:赵正扬,燕速 通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2016年10月第20期
论文发表时间:2016/12/1
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