河南科技大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科 河南洛阳 471000
【摘 要】目的：探讨低温等离子扁桃体被膜内切除术与被膜外切除术的差异，寻找更有利于患者的术式。方法：将60例患儿按随机原则分为低温等离子被膜内切除组和低温等离子被膜外切除组，由同一术者完成操作，比较双侧扁桃体切除术所需时间及术中出血量；比较术后住院期间的咽痛情况；创面完全愈合所需时间。结果：被膜内切除组手术时间（12.2±2.9min），对照组为（11.1±3.8min）；差异无统计学意义；被膜内切除组出血量（3.0±1.3mL），对照组为（5.5±2.3mL）；P＜0.05，差异有统计学意义；术后住院期间咽痛评分（3.5±1.4），优于对照组（4.8±2.1），P＜0.05，差异有统计学意义；被膜内切除组创面痊愈时间（15.7±2.7d），优于对照组为（19.5±3.2d）；P＜0.05，差异有统计学意义。结论：等离子扁桃体被膜内切除术有手术时间短、术中出血少、术后咽痛轻等特点，值得临床进一步推广。
【关键词】低温等离子；扁桃体切除术；被膜
【中图分类号】R739.64【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-1-049-02
扁桃体切除术包括挤切法、剥离法、单极电刀切除法激光切除及低温等离子切除法。改进患儿手术进程、改善术后生活质量是临床医生持续关注的问题。目前临床低温等离子扁桃体切除术逐渐普及。笔者就扁桃体的被膜内与被膜外切除进行分析比较。
1 资料与方法
1.1临床资料
选取我科2015年4月—2015年10月的儿童鼾症患儿60例，随机分组，分为低温等离子扁桃体被膜内切除术组与对照组（低温等离子被膜外切除术），所行手术方式均向本院伦理委员会及患儿家属说明并获得同意。其中被膜内切除组28例，男15例，女13例，龄3~11岁，中位年龄6.4岁；对照组32例，男15例，女17例，年龄3~10岁，中位年龄6.7岁。纳入标准符合扁桃体切除术的患儿，排除标准为具有扁桃体切除术手术禁忌证的患儿。
1.2 手术方法
患者均采用全身麻醉，同种设备暴露术腔。等离子组采用美国杰西咽等离子刀头，能量设置采用默认的切7凝3模式。被膜内切除组患者行被膜内切除，全麻及输注抗生素后，Davis开口器暴露术野，暴露扁桃体上极，找出被膜，切开被膜，被膜内至上而下行扁桃体切除；对照组除切割间隙在扁桃体被膜外之外，余同被膜内切除。所有手术均由同一术者完成。
1.3 观察指标
记录两组双侧扁桃体完整切除所需时间及术中出血量，术后4天（我院小儿鼾症患者纳入临床路径，通常术后第四天输液后出院）VAS平均得分，电话随访或复查时记录患儿创面痊愈时间。
1.4 统计学处理
数据以±s表示均数和标准差，选用SPSS13.0统计分析软件对数据行正态分布检验，成组设计采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手术时间及出血量见表1
3讨论
腭扁桃体临床习惯称扁桃体，是口咽最大的淋巴组织。扁桃体被膜是包绕扁桃体的结缔组织，深入扁桃体组织内部，形成小梁，在小梁之间有许多淋巴滤泡，滤泡中有生发中心，滤泡间组织为发育期的淋巴细胞。扁桃体的血供主要有腭降动脉、腭升动脉、面动脉、咽升动脉及舌被动脉等分支，面动脉的扁桃体分支分布于扁桃体的实质，其余各分支仅分布于临近的黏膜和肌肉中，并不穿过包膜[1]。
影响扁桃体切除术进程的是切除过程中的止血问题。低温等离子刀和咽部组织以生理盐水作为递质形成等离子场，破坏组织细胞的分子键，使之裂解成碳水化合物等，在40~70℃消融扁桃体被膜组织。等离子刀消融扁桃体的过程中，经常可以看到被膜下的毛细血管，被膜内切除可以有效避开血管或提前凝固血管，达到术腔整洁。消融后的创面整洁，组织结构清晰，不易残留扁桃体。被膜外切除则会遇到较多血管，尤其是肌肉渗血，会影响手术时间或加重术后咽痛。
术后咽痛是患儿面临的一个问题。本研究发现被膜内切除组患儿术后4天总体咽痛症状较轻，多数患儿进食影响不大。统计学分析支持临床所见。这和Stoker K E等的研究一致[2，3]。两组患儿术后皆有少数低热出现。研究发现，即使等离子刀只切不凝，术后创面呈现的颜色粉色泛白，凝过的创面更为明显，有研究指出该种成分是变性的胶原蛋白[2]。创面最表层罕有裸露的毛细血管，机体对损伤因子的防御性反应及炎症反应较轻。而剥离组的扁桃体窝缺少这层变性的胶原蛋白，创面毛细血管丰富，因此炎症较重。也有学者认为该两种方法所引起的咽痛等差异无统计学意义[4]。
提及患儿术腔白膜完全脱落的比较，合并腺样体肥大与否是一个不容忽视的影响因素[5]，本研究中合并腺样体肥大的患儿，统一采用电动切吸器腺样体刨除术。研究表明，合并腺样体肥大的患儿术后扁桃体白膜脱落时间较单纯扁桃体切除或剥离长。生理上来讲，扁桃体与腺样体同属于咽部淋巴内环。是否和咽部的淋巴引流不畅有关有待进一步研究。笔者认为，腺样体切除早期，由于局部渗出引起鼻腔通畅度减低，同时也增加鼻后滴漏的可能性，而鼻咽、口咽腔的微环境对患儿气道有一定影响，比如咳嗽。术后咳嗽较重的患儿，不仅容易出现低热，出血的风险也大大提高。通过对比发现，等离子组白膜完全脱落时间较对照组长。有研究认为等离子切割过程所形成的变性胶原蛋白，减少了刺激，延迟了炎性细胞的浸润和纤维组织的形成等，从而延迟了术腔恢复[2，6]。
低温等离子扁桃体切除术能使术者较好应对各种复杂情况，减少出血。有报到指出等离子术术中或术后易引起出血，这可能与手术损伤较大（创面切除过深、过低等）、患儿自身扁桃体状况或术后的不规范饮食有关[7]。低温等离子扁桃体被膜内切除术可以让术者更好把握手术深度，拥有更好的术野，值得在临床进一步探究。
参考文献：
[1].Novotny，et al.[Streptococcal infections of the lymphatic ring of the pharynx and their complications from the aspect of immunologic responses.I].Cesk Otolaryngol，1985.34（3）：169-175.
[2].Liboon，J W.Funkhouser and D J.Terris，A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2 laser，electrocautery，and constant-voltage electrocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997.116（3）：379-385.[3].Koltai，P.J.Gizmo is a mean word!.Otolaryngol Head Neck Surg，2015.152（4）：581-582.
[4].Guo J，Q Kong，[Comparing the effect of low-temperature plasma radiofrequency and traditional method in tonsillectomy].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2012.26（7）：p.325-6.
[5].Tian T，et al.，[Reflection on the exfoliation of the tunic albuginea after the low-temperature plasma operation].Vol.28.2014.986-9.
[6].钟贞，等.等离子扁桃体切除术与常规剥离法扁桃体切除术之比较.临床耳鼻咽喉科杂志，2006.20（9）：p.391-392，395.
[7].Chan K H，et al.，Randomized，controlled，multisite study of intracapsular tonsillectomy using low-temperature plasma excision.Vol.130.2004.1303-7.
论文作者:王军旗1,周延辉1,张超1,王世晗1
论文发表刊物:《系统医学》2016年1期
论文发表时间:2016/3/22
标签：扁桃体论文; 等离子论文; 术后论文; 患儿论文; 创面论文; 切除术论文; 低温论文; 《系统医学》2016年1期论文;