（广东医科大学；广东湛江524000）
【摘要】右美托咪定是一种新型高选择性α2受体激动剂，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用。现已广泛用于术前用药、全身麻醉（全麻）辅助用药、术后镇痛、撤药反应治疗及ICU患者镇静等方面。近年来，已有大量研究证实右美托咪定具有心、肺、肾等器官功能保护作用。针对右美托咪定对心脏的保护作用，主要涉及其对心肌缺血再灌注损伤、围术期心脏保护以及对心律失常的影响。然而其对心脏保护作用的具体机制尚不明确，本文针对右美托咪定对心脏的保护作用进行综述。
【关键词】右美托咪定，心脏保护，心律失常
Progress in the study of cardioprotective effects of dexmedetomidine
Wangwang-Hu,Liehua-Deng (Guangdong Medical University)
ABSTRACT Dexmetomidine is a novel highly selective α2 adrenoceptor agonist with dose-dependent sedation, analgesia, anti-anxiety and inhibition of sympathetic excitability. It has been widely used in pre-operation, general anesthesia (general anesthesia), postoperative analgesia, withdrawal reaction therapy and sedation in icu patients. In recent years, a large number of studies have confirmed that dexmetomidine has the protective effects of heart, lung, kidney and other organ functions. The protective effects of dexmetomidine on the heart were mainly related to myocardial ischemia-reperfusion injury, perioperative cardiac protection and arrhythmias.However, the specific mechanism of cardioprotection is not clear. This article reviews the cardioprotective effects of dexmetomidine.
Key werds Dexmetomidine,Heart protection,arhythmia
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2019）04-0213-02
前言
右美托咪定（dexmedetomidine）是一种新型高选择性α2受体激动剂，于2000年3月在美国首次上市[1]，具有剂量依赖性镇静、镇痛、抗焦虑和抑制交感神经兴奋性等作用，与丙泊酚相比，它对呼吸的抑制作用更轻微。右美托咪啶的半衰期短，约6 min，可作为静脉给药的制剂。现已广泛用于术前用药、全麻辅助用药、术后镇痛、撤药反应治疗及ICU患者镇静等方面。它的副作用主要限于血流动力学反应，包括：短暂性高血压、心动过缓和低血压，这是由药物的外周血管收缩和交感神经溶解特性引起的[2-5]。
近年来，大量研究已证实右美托咪定具有心、肺、肾等器官功能保护作用[6-10]。2016年Saudi J Anaesth等人提出在心脏手术时，右美托嘧啶可以保护心、肾功能[7]。一项纳入840名患者的Mate分析提示：右美托嘧啶有利于改善心脏方面预后。Xiaoyu Zhang等人研究表明右美托咪定等对围手术期心脏具有保护作用[6]。本文针对右美托咪定对心脏的保护作用进行综述。
1、心脏保护作用
1.1 右美托咪定对心肌缺血再灌注损伤的保护作用
大量研究表明[11-16]右美托咪定对心脏保护作用的机制主要有以下两种:(1)通过降低中枢蓝斑核去甲肾上腺素神经元的生物活性，抑制交感中枢的活动，降低心率，延长冠状动脉在心脏舒张期的灌注时间，同时降低心脏氧耗，改善心肌的氧供需平衡。(2)在缺血再灌注损伤前使用右美托咪定，通过缺血预处理机制激活相关促存活信号通路，如 PI3K/Akt 和 Ras-MEK1-2-ERK1/2 信号通路，所引发的下游反应[17]，如可增加表皮生长因子反式激活，产生心脏保护作用。
Jian-jun等人通过动物实验证实右美托咪啶可减少缺血心肌血流面积，保护缺血再灌注损伤心肌[18]，从而起到心肌保护作用，但对这种影响的基本机制还没有完全了解。Yu-fan等人[19]将70只大鼠随机分为7组：对照组和6个实验组，分别在离体大鼠心脏缺血再灌注30 min和120 min，分别用右美托咪啶(10 Nm)、育亨宾(1μm)和重组HMGB 1肽(rhmgb 1；20g/l)单独或联合右美托咪啶预处理。记录心功能，测定冠状动脉流出液中乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶(CK)活性，检测心肌HMGB 1、TLR 4、nf-κb活性及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)水平。实验结果显示右美托咪定预处理能明显改善心功能(p<0.0 5)，下调HMGB 1-TLR4-nf-κb的表达，降低缺血再灌注时TNF-α和IL-6水平(P<0.0 5)，能显著降低冠脉流出液中CK和LDH水平显著降低(P<0.05)。从而证实右旋美托咪啶预处理，是通过抑制HMGB 1-TLR4-nf-κb信号通路在α2-肾上腺素能受体上的激活，抑制与HMGB 1-TLR4-nf-b信号通路相关的炎症过程，从而减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤。
1.2 右美托咪定对围术期患者的心脏保护作用
麻醉引起的低血压和手术刺激引起的高血压，会导致不良事件的发生，导致严重的并发症。由于交感神经活动的反射增加，气管插管和手术刺激会导致血流动力学亢进，进而产生高血压、心动过速和心律失常，导致心肌耗氧量增加和缺血。血流动力学抑制在麻醉诱导和手术中很常见，尤其是在高血压或心肌功能不全的患者中。多种药物已经被用于控制这些血流动力学反应，如血管扩张剂、β-阻滞剂、钙通道阻滞剂、a2-激动剂等。近年来，一些研究报道了右美托嘧啶对心脏手术中心血管稳定性的积极作用[20]。
Rabie Soliman等[21]将150名接受主动脉血管手术的患者进行随即分组，试验组给予右美托咪定术前预处理，对照组给予等剂量生理盐水，探究右美托咪定对冠脉手术患者的影响。研究发现与对照组相比，右美托咪定可降低患者心率，并减少血压变化（P<0.05）；此外，还降低了由cTnI水平及心电图改变引起的心肌缺血的发生率，降低了新的室壁运动异常的发生率（P<0.05）。与对照组相比，右美减少例硝酸甘油和去甲肾上腺素的使用；与此相反，右美组低血压及心动过缓的发生率较对照组高（P<0.05）。此研究说明：右美托咪定预处理对主动脉瓣血管手术患者是安全有效的。它可以降低手术过程中心率和血压的变化。它通过降低心肌缺血发生率和血清肌钙蛋白水平，为高危患者提供心肌保护。
1.3 右美托咪定的抗心律失常作用
心律失常是心血管系统的常见病之一，表现在心动频率和节律的异常。可单独发病也可与其他心血管病伴发，某些类型的心律失常发病时可持续累及心脏而危及生命，甚至导致猝死。先天性心脏病术后及其他非心脏疾病围术期诱发的心律失常也是导致患者围术期死亡的重要原因。有临床研究发现，盐酸右美托咪定对先天性心脏病围术期的快速性心律失常有较好的防治作用，且不良反应较少[22]。
2011年Joan等人[23]进行了一项瞻性研究。共纳入52名心胸外科手术患者，其中32名在术前持续输注右美托咪定，另20名患者为对照组，输注等量生理盐水。研究右美托咪定是否可减少手术患者室上性和室性心律失常。研究发现，右美组与对照组相比，室性心动过速0% vs 25%（P=0.01），室上性心律失常为6% vs 25%（P=0.05）；对照组有较高的心率(141±5) vs (127±3)次(p=0.03)，较多的窦性心动过速(40%) vs 6%(p=0.008)。需要更多的转归(20±7±1)/kg(p=0.004)和13±5±1/kg(p=0.02)，要求更多的是39±8±3/kg(p=0.005)。
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2、结语
近年来，已有大量动物实验及临床研究证实了右美托咪定对心脏功能的保护作用。2017年最新研究表明DEX可通过抗胆碱能途径减少脓毒症心肌病的发生；2016年Kundra等报道右美托咪定通过降低心率，减少冠状动脉内径，维持心肌供氧比，从而发挥心肌保护作用[24]。Jaime A等人证实dex通过激活enos/no信号通路来启动心脏保护[25]。有研究证实Dex可通过内质网(Er)和线粒体介导的凋亡信号通路对心脏保护起重要作用。然而，右美托咪定对心脏功能保护作用的病理生理机制仍尚不明确，仍需更多研究进一步证实。
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论文作者:胡旺旺综述 邓烈华审校
论文发表刊物:《医师在线》2019年2月4期
论文发表时间:2019/4/11
标签：心脏论文; 心肌论文; 作用论文; 心律失常论文; 患者论文; 手术论文; 等人论文; 《医师在线》2019年2月4期论文;