民乐县疾病预防控制中心 甘肃民乐 734500
【摘 要】咳嗽，是儿科临床最常见的病证之一，四季均可发生，尤以冬春为多。中医认为，在外感或内伤所致的多种急慢性病证中，都有咳嗽症状的表现。小儿咳嗽，较之成人有其独特之处，兹将笔者临证体会简述如下。
【关键词】中医药；治疗；咳嗽
In the treatment of children with coughShi Chang Lin
Shi Chang Lin
Minle County Center for Disease Control and prevention, Gansu folk music, 734500
Cough is one of the most common diseases in pediatrics.It can occur in all seasons, especially in spring and winter.Chinese medicine believes that in the variety of acute or chronic diseases caused by exogenous or internal injury, cough symptoms.Cough in children, compared with adults, has its own unique, I would like to brief the author's experience as follows.
Keyword：Chinese medicine；treatment；cough
1.中医研究
在外感或内伤所致的多种急慢性病症中，都可有咳嗽的症状出现，。“咳”谓无痰而有声，“嗽”谓无声而有痰，“咳嗽”谓有痰而有声。“咳嗽的发生，或因外邪犯肺，或因脏腑内伤而涉及于肺，故有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。治疗原则上，外感着以祛邪宣肺为主，内伤者以调理脏腑为主。咳嗽分类，以病邪分，有伤风咳嗽、风寒咳嗽、风热咳嗽、伤燥咳嗽、燥热咳嗽、痰饮咳嗽、寒嗽、热嗽、湿咳、暑咳、火咳、食咳、淤血咳、时行咳嗽等；从脏腑分，有肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、大肠咳、小肠咳、胃咳、膀胱咳、三焦咳、胆咳等；从咳嗽的时间和咳嗽的地点分，有久咳、五更咳、干咳嗽、夜咳、顿嗽等。
1.1外邪袭肺 六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）中医理论认为，感冒多为外感六淫之邪所引起，六淫即风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火邪。肺气壅遏，失于宣降，可导致不同的咳嗽。
1.2 内邪于肺 脏腑功能失调→病因于肺→咳嗽
1.3小儿咳嗽，治分宣清降敛
小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，肺常不足，易受风寒或风热侵袭，邪郁犯肺，郁闭不宣，其气上逆，而为咳嗽。咳嗽一症，不同阶段其病位浅深，邪正关系，以及病势轻重均有差异，故论治法亦当有所区别。这一点，在儿科临床尤应引起重视，否则一旦失治或误治，往往容易导致迁延难愈或引生他疾。中医认为，在外感或内伤所致的多种急慢性病症中，都可有咳嗽的症状出现，。“咳”谓无痰而有声，“嗽”谓无声而有痰，“咳嗽”谓有痰而有声。“咳嗽的发生，或因外邪犯肺，或因脏腑内伤而涉及于肺，故有“咳嗽不止于肺，而不离乎肺”之说。治疗原则上，外感着以祛邪宣肺为主，内伤者以调理脏腑为主。《景岳全书?咳嗽篇》指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。……但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。
1.4辨证论治
1.4.1咳嗽初起，邪尚轻浅，正气不虚，所患咳嗽多属外感。或为风寒，或为风热，但总以邪郁肺卫，肺气不宣为主，故其治疗，应以疏风宣肺为法，力图驱邪外出。风寒者治当疏散风寒以宣肺，方以杏苏散、苏陈元宝汤等方加减可也；风热者治宜疏散风热以宣肺，方以桑菊饮、桑杏苏黄汤加减为宜。
1.4.2咳嗽中期，当分别病情，辨证而治。或表邪虽解肺气未平，脾气又伤，运化失健，聚湿生痰，气道受阻而为咳嗽，此时治必健脾以化痰，痰利肺气自平，其咳亦止，可用二陈汤加减治之；或表证已去，里热旋生，肺热壅盛，甚或痰热闭阻，肺失清肃，故而咳逆上气，频作不止。其治肺当清肺以泄热，降气以利痰，方用麻杏石甘汤加味较为适宜。
若属久咳不止，肺气受损，阳不敛阴，虚汗自出者，除宜用六君子汤扶正化痰，或以沙参麦冬汤，益气养阴外，还当加乌梅、五味子等酸收之品，必要时亦可暂用罂粟壳少许，以增强敛肺镇咳之功。但须注意，酸涩敛肺之品，必定容易敛邪，用之切忌过早、过久，即使加用，亦当与细辛、桔梗等辛开之品相伍，以求开合相符，散收相宜。
总之，治咳之法，一般应以初起宜宣，中期宜清宜降，后期久咳则宜补肺敛肺为原则。而宣清降敛，又不可截然分之，临证时常需互相参用，主次分明。
2 中医治疗
2.1从外感风寒论治
法则：清肺泻热，乃属治咳常法
小儿体质阳常有余，阴常不足，感邪之后常易从阳化热，加之肺脏娇嫩，喜清润而恶燥，喜宣肃而恶壅逆，肺失清肃，为咳为嗽，其证亦常以热为多。所以小儿罹患咳嗽，往往以风热犯肺，燥热伤肺，或痰热壅肺者多见。感受外邪主要为感受风邪。小儿冷暖不知自调，风邪致病，首犯肺卫。肺主气，司呼吸，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宜，肃降失司，肺气上逆，则为咳嗽。风为百病之长，常夹寒夹热，而致临床有风寒、风热之区别。
虽亦有风寒束肺者，但毕竟较热证者少。针对这种情况，临证治疗小儿咳嗽，采取清肺泻热，解毒降火等法，就比较常用。
展某，男，2岁6个月。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆2017年4月25日就诊，因咳嗽5天用抗生素等药物治疗效果不佳，现咳嗽不止，有痰，身热，体温39.2℃,咽红，扁桃体2度肿大，舌苔黄，舌质红。证属外感风热，肺失清肃，治宜疏风清热，清肺止咳。方用桑菊饮、白虎汤加减，表里双清。桑叶4g，桑白皮4g，白菊花4g，连翘4g，桔梗2g，杏仁4g，生石膏8g（先煎），知母4g，浙贝母4g，陈皮4g，炙百部4g，牛蒡子4g，甘草1.5g,。上方连服3剂，热退，咳止。
2.2从脾胃论治
法则：伤食咳嗽，常需肺胃双调
小儿肺脏娇柔，肌肤脆薄，衣着稍有不慎，则易为风寒所侵而致肺卫不畅，小儿脾常不足，肠胃嫰弱，乳食一旦不当，即易损脾伤胃，此时不仅脾胃有病，还常累及子脏，以致肺失宣降。内伤病因小儿脾虚生痰，上贮于肺，致肺之清肃失司而发，为咳嗽。或禀赋不足，素体虚弱，若外感咳嗽日久不愈，进一步耗伤气阴，发展为伤咳嗽。可见咳嗽一证与肺胃二经关系密切，《素问?咳论》篇提到“此皆聚于胃，关于肺”，也正说明了这一点。因此，在治疗小儿食咳时，常须肺胃双调。临床上询问患儿是否有痰，痰的量、色，对指导诊断、治疗有直接关系。如：有声无痰着则之于肺，多属阴虚肺燥；有痰无声者，责之于脾，多属脾虚不运，湿邪内阻，痰浊上干于肺；有声有痰者，肺气初伤，继动脾湿，属肺脾两脏同病。所以辩痰之有无，可以辨别病变部位。
李某，男，1岁8个月。1999年3月就诊。患儿咳嗽1周，病起于内伤乳食，外受风邪。现症咳而有痰，甚则呕吐。纳呆食少，舌红，苔白略厚，指纹紫滞，治以保和丸合桑菊饮化裁。茯苓、连翘、炙百部、桑白皮各4g，焦三仙、橘红、炙杷叶、杏仁、前胡、白菊花各3g法半夏2g，炙甘草1g。服上方和胃消食，利肺止咳，二剂即愈。
2.3从五脏六腑论治：
咳嗽虽然属肺系疾患，但在治疗时如果单纯从肺着手，对于有些病例则不能收到满意效果。《素问?咳论》根据咳嗽的兼见症状，用脏腑辨证进行归类，从而提示我们，治疗小儿咳嗽，也应依其兼证不同运用脏腑辨证方法进行调治，才能提高疗效。
如临床常见小儿咳嗽伴有扁桃体炎、咽炎、喉炎等，其症状颇似《素问?咳论》中“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿，喉痹”，故遇此类咳嗽，即可按“心咳”进行论治。
林某，女，3岁8个月，2011年8月5日就诊。患儿发热，咳嗽3天，伴咽红，扁桃体3度肿大。纳减便干，小便黄赤，舌红苔黄。辨证虽属肺胃壅热，但与心火内郁，火毒上攻亦有关系。故以银翘散、栀豉汤合方化裁，侧重清心泻火，解毒利咽。
金银花、连翘、牛蒡子、板蓝根、川贝母、桑白皮、炒三仙各5g，炒山栀、豆豉、淡竹叶、焦大黄各3g，生甘草1.5g。服上方3剂，咳止，咽肿消，食增便调而愈。
又如小儿百日咳痉咳期的临床表现颇与《素问?咳论》中“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满”，以及“胆咳之状，咳呕胆汁”，“胃咳之状，咳而呕”等描述相似。因此，治疗小儿百日咳痉挛性咳嗽，在治疗方中加入代赭石、白僵蚕等平肝解痉，或旋复花、竹茹、炙杷叶等降逆祛痰之品，其效往往比较理想。
叶某，女，2岁8个月，2009年10月就诊，患儿咳嗽1周，始为干咳少痰，近日呛咳，连咳数十声，面赤气憋，甚则作呕，目睛满布红丝，舌苔白，大便干。证属肝火犯肺，肺燥气逆，胃失和降。治以平肝降逆，润肺和胃，止痉镇咳。处方：桑白皮、天花粉、炙杷叶、代赭石各4g，陈皮、清半夏、苏子、黄芩、杏仁、白僵蚕、川贝母各3g，甘草1.5g。服上方3剂，咳减便调，前方去僵蚕、代赭石，加百部、前胡各4g，继进3剂即愈。
对于久咳不止，咳声低怯，痰声漉漉，纳呆食少，腹胀便溏，甚则面浮气逆者，一般可参照《素问?咳论》中“三焦咳状，咳而腹满，不欲食饮，……使人多涕唾，而面浮肿气逆也”，进行,辨治。这类患儿多属长期患气管炎、肺炎，久病失调，以致肺气虚损，脾失健运，肾不蒸化，三焦气机壅塞，故治疗重点在于调补肺脾肾，利湿化痰，宣畅气机。
薛某，女，1岁5个月，2017年6月就诊。患儿平素易患感冒咳嗽，月前曾因患肺炎住院半月。出院不久，仍咳嗽不止。现证咳喘有痰，痰间漉漉有声，纳呆食少，面色苍白不华，肌肉松软，舌苔白。此属素体脾肺气虚，痰湿偏胜，气道不利。治以健脾益气，宣肺利气化痰止咳。处方：茯苓、党参、冬瓜皮、焦山楂各4g，生薏仁6g，炒白术、炒陈皮、法半夏、葶苈子、桔梗、砂仁3g，甘草1.5g。服上方3剂，痰量减少，咳喘减轻，纳食见增。仍宗前法，略加宣肺平喘之品，调理数剂而愈。
3.预防护理
咳嗽是小儿常见疾病，主要在于预防护理。小儿体弱者加强锻炼，增强抗病能力。要及时注意天气变化，避免受凉，尤其是秋冬季节，要特别注意患儿胸、背和腹部保暖。避免长时间在空调房中，或频繁出入空调房及室外高温。注意室内空气流通。避免进入人流复杂场所。咳嗽时要注意多饮水，多休息，饮食清淡。避免腥、辣、油腻食物。
4.小结
小儿咳嗽发病率极高，尤其是在寒温失调的冬春季多发，但需注意仅当咳嗽作为主症时，归为咳嗽病，若患者伴有其他外感性或者内伤性疾病引起的咳嗽，则只作为一种症状。及时诊断患儿是外感咳嗽、内伤咳嗽、阴虚咳嗽、气虚咳嗽，可以采取针对治疗，并配合外治法，治疗效果更佳，但更需预防。
综上可见，《素问?咳论》所说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，不仅适用于内科临床，同时也适用于儿科临床实际。
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作者简介：史长林（1968--）,男,主管医师。研究方向：心脑血管疾病的诊治。
论文作者:史长林
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期
论文发表时间:2017/10/12
标签：小儿论文; 外感论文; 内伤论文; 脏腑论文; 宣肺论文; 风寒论文; 素问论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年5月第10期论文;