【摘要】目的：深入了解重症监护室（Intensive Care Unit,ICU）肿瘤患者全身麻醉手术后的心理体验，从而制定相应的护理措施，为优化肿瘤患者全身麻醉术后护理提供依据。方法：采用质性研究中的现象学方法对10例患者采用面对面、一对一、半结构式访谈法收集资料，使用Colaizzi的资料分析法，对资料进行分析。结果：患者主要的心理体验有：疼痛与不适，对疾病和陌生环境的恐惧，不能满足生理需求的焦虑，角色转变适应不良，建立良好护患关系带来的安全感五个主题群。结论：针对这些心理体验我们采取促进患者舒适，改善ICU环境，通过尝试术前探访和术后随访的方式来增强患者安全感综合处理，来优化ICU肿瘤患者全身麻醉术后的护理措施。
【关键词】重症监护室；肿瘤;全身麻醉；质性研究；护理
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）36-0165-02
ICU是医院的特殊科室，它集中了大量的危重症患者以及全身麻醉术后的患者。其中大部分都经历了气管插管机械通气的治疗过程。由于ICU的特殊性，使得患者家属陪伴的时间非常有限，在此种特殊的环境中ICU的患者很容易出现焦虑、恐惧、孤独、绝望等一系列心理问题[1]。手术是治疗肿瘤的重要手段，肿瘤全身麻醉术后患者受到诊断为肿瘤以及手术的两方面因素带来的压力，极易产生的心理异常[2,3]。然而，目前我们对肿瘤患者全身麻醉手术的患者麻醉苏醒以后的心理体验知之甚少。因此，本研究旨在深入了解肿瘤患者全身麻醉手术麻醉苏醒以后的心理体验。为ICU术后患者的治疗与护理提供参考，现报道如下。
1.对象与方法
1.1 对象
采用目的性抽样法选择2015年1月至6月在云南省肿瘤医院重症医学科治疗的10例术后插气管插管的肿瘤患者。纳入标准：（1）确定为肿瘤，患者对自己的疾病知晓；（2）术后携气管插管转入我科，6小时≤机械通气时间≤12小时；（3）愿意参加本研究；（4）记忆力正常，能用普通话清晰表达自己的观点。研究者向患者介绍本研究的目的、意义、采取匿名、编号等措施为研究对象保密，所有患者对本研究均知情同意。研究者的一般情况见表1。
表1 研究对象一般资料
1.2 方法
本研究采用质性研究中的现象学方法对10例患者采用面对面、一对一、半结构式访谈法，探讨患者的在呼吸机治疗期间的体验，访谈地点在云南省肿瘤医院重症医学科家属谈话间。访谈时间控制在30～40min。访谈之前查阅资料[1-9]结合访谈目的，并且咨询临床护理专家，最终制定半结构式访谈提纲。访谈提纲以开放式问题为主，例如：您清醒后的感觉如何?在ICU整个治疗过程中，您记忆最深的是什么?您清醒后最需要的是什么?等等。每次访谈时间为30～40min，访谈由研究者一人进行，访谈过程中密切观察患者的表情及动作等，以及时调整访谈话题，保证访谈的质量。第一次访谈后，需要在3天内对患者进行第二次访谈，以确认第一次访谈中模糊的内容。
1.3 数据处理
资料的分析采用多次聆听访谈录音，将访谈时的录音资料逐字逐句进行转录；一人录入，一人核对，从而提高资料收集的质量。阅读访谈记录，小组讨论后确定在资料分析与处理的过程中，当不再有新的主题被提炼和总结时，即达到了资料的饱和。对收集的资料使用Colaizzi的资料分析法，进行资料分析，并随机选择了3名研究者对分析结果进行求证。结果见表2。
表2 ICU重大肿瘤手术后气管插管延迟复苏的患者麻醉苏醒来后的
心理体验分析范例
2.结果
2.1 主题一：疼痛不适
2.1.1气管插管的带来的不适：气管插管作为一种外源性的入侵物，管道的存在不仅改变了患者正常的生理环境，导致不能正常咳嗽、吞咽等，还引起局部刺激和活动受限等不适。由9位患者提到对气管插管带来的不适印象很深刻。N5：“我想喊我儿子，却发现说不出话，我心想糟糕了，是不是做手术给我做成个哑巴了”；N7：“插管子太受罪了，这辈子么再也不要插管了”；N4：“我感觉喉咙里有一团火，非常想喝水，但是你们跟我说不能喝水，我非常难过，非常生气”。
2.1.2术后疼痛：术后遵医嘱给予镇痛镇静，但是由于个体间对疼痛感受的差异以及治疗的需要，由8位患者提到了不同程度的疼痛。
2.1.3镇痛药副作用带来的不适：应用镇痛镇静药物的一些副作用使得患者产生了疼痛之外的心理感受。N8：“一用那个止疼药我就要想吐，不用又疼，真是不知道怎么办才好”；N4：“感觉一天头都是晕的，你们和我说什么感觉迷迷糊糊的听不真实”。
2.1.4保护性约束带来的不适：ICU患者非计划性拔管的发生率约为2.8%～20%，而且80%以上的非计划性拔管其原因均为患者躁动、自伤等。为了防止脱管，坠床跌倒等意外发生，目前对所有的术后患者都采用保护性约束，并和家属签署了保护性约束同意书，但是患者本人麻醉苏醒后对此并不了解。由6位患者提出体验到了烦躁不适，耻辱感等心理体验。N7：“我又不是个罪犯为什么要绑住我”；N3：“我感觉脸上粘胶布的地方有点痒想伸手抓抓，才发现手被绑着，于是我很想挣脱出来”。
2.1.5经气管插管吸痰带来的不适：由6位患者提到吸痰带来的深部刺激与窒息感使他们感到不适。N5“最受不了的就是吸痰了。我的痰又多一天要吸好几回，吸痰的时候感觉气喘不过来，心跳的好快。心里只希望快点吸完吧！不要再吸了”。
2.2 主题二：对疾病和陌生环境的恐惧
2.2.1对ICU陌生环境的恐惧：本研究中仅有1位患者在术前就得知，术后要去ICU进行治疗，其余9位在术前均不知情。唯一的1位预约的患者提到在术前并没有人告知相关事宜。其余9位患者是术后临时决定转到ICU的。这些患者对ICU缺乏相关的认识和了解,对ICU非常陌生。N5：“睁开眼睛吓了一跳，妈呀，这是什么地方啊，我家儿子去哪里了，做了个大手术也不来照顾我”；N2：“我的记忆停止在做手术室的无影灯，醒来以后突然不在手术室了，在一个我从来都没去过的地方，我心头一惊”。
2.2.2对手术及肿瘤疾病的恐惧：很多患者谈“瘤”色变。N1：“我都不知道我的肿瘤在手术中切干净了没有，以后还能活多久，还能不能正常的吃东西”；N3：“手术要把我的胸部都划开，我很害怕，害怕再也醒不过来了”。
2.2.3抢救其他患者带来的恐惧：综合ICU在收治术后病人的同时还负责收治危重症患者并进行抢救。当相邻的患者抢救失败死亡时，会给患者带来恐惧的感受。N8：“我旁边那个病人昨晚在抢救，后面没抢救过来就死了，他家的人哭了，我害怕极了我在想下一个会不会是我，我一夜都不敢闭眼睛，我想赶快转科，马上转科”。
2.3 主题三：不能满足生理需求以及担心经济压力的焦虑
2.3.1气管插管带来的沟通障碍使患者焦虑：患者不能说话不能表达自己的需求使他们很焦虑。N2：“我想问什么时候能拔管，但是不知道怎么表达，我敲床边，护士过来了，比划了半天她还是没明白我的意思，我一下子就着急了”。
2.3.2担心费用问题使患者焦虑：费用问题是很多患者关注的一个问题，对于一些家庭条件较差的患者，一方面担心，一方面对这个问题羞于启齿。N8：“我的手术不好做，是请的专家做的花了很多钱，又住进这个特护病房，我真的担心我们没能力交住院费，但是又不好意思对别人说自己家庭困难，一直很担心这个问题”。
2.3.3睡眠形态的改变使患者焦虑：由于ICU特殊封闭的环境很多患者分不清白天或黑夜。加上卧床时间增加，活动时间减少等原因，使得患者睡眠形态紊乱。N9：“我都不知道是白天还是晚上，感觉一直在睡觉，醒了又喊我睡觉，睡不着也是躺着，躺着躺着又睡着了”。ICU工作时间很不稳定，随时可能接收新患者和抢救患者，医护人员的频繁走动和医疗操作都对患者的睡眠造成不良的影响。
2.4 主题四：角色转变适应不良
肿瘤患者全身麻醉术后改变了患者日常生活规律，当自身形象突然改变时，便出现角色适应问题；如角色冲突、角色矛盾、角色不明确、角色行为强化等。N1：“在家里都是我照顾家人，我是一家之主，住进了这个特护病房要护士帮我翻身、活动我觉得自己很没用”；N3：“我手术太大了，我一点都不敢动，护士鼓励我自己活动，但是我还是害怕会弄到伤口”。
2.5 建立良好护患关系带来的安全感
专业的医护人员耐心的解释与引导会使得患者获得安全感。N6：“我才睁开眼睛小杨护士就对我说：这里是ICU你手术做完了，嘴里的管子是帮你喘气的，你不要紧张由于术后你还没有完全清醒你的双手我们暂时帮你约束起来，等你好点我们会帮你放松……我感到紧紧悬着的心放下了一点”，与自己熟悉的护理人员建立的信任关系会增加安全感，N9：“看到今天还是小杨是我的责任护士我感觉很放心，她很清楚我的情况”。
3.讨论
3.1 促进患者舒适
及时评估患者病情尽早拔管，解除约束，按需吸痰，遵医嘱合理应用镇静镇痛药物。
3.2 改善ICU环境
将术后患者于非术后患者分区收治，减少抢救或收治新患者之间的互相影响。病床周围挂有时钟，护士主动告知患者时间，午休12:00～14:00及夜间23:00～06:00无特殊操作关灯、减少走动，尽量保证患者按时休息，其余时间开灯，鼓励患者活动。插管的患者提供图文并茂的指认卡片及床旁备用写字板，鼓励插管患者表达自己需求。
3.3 增强患者安全感
对提前预约的术后患者尝试进行术前探访，提前告知和解释ICU相关事宜，减少患者的陌生感与恐惧感。转出ICU后尝试随访。固定责任护士，使患者与护士建立熟悉信任的关系，耐心的解释与专业的评估对于增加患者的安全感非常重要。护理人员应该提高自身专业素养，满足术后ICU患者的心理需求，同情、关心、体贴患者，消除或减轻患者的负性心理，使患者早日进入角色，接受治疗，得到更快、更好地康复。
3.4 本研究的局限性
现象学研究曾在近代引发较多争议，其关注点之一就是研究者无法做到真正的“置身度外”。在本研究中，调查者也无法做到以绝对客观的态度描述研究过程，因此可能使研究结果受到一定影响。由于本研究样本仅来自云南省一所三级甲等医院综合ICU，可能具有一定的局限性，下一步需要在多所医院、不同等级医院抽取包括专科ICU在内的样本进行深入探讨。
3.5 本研究的创新性
目前大部分关于ICU患者心理体验的质性研究都少有提及建立良好护患关系带来的安全感，本研究提出可以通过术前探访和术后随访的方式来尝试增强这种安全感。
综上所述，ICU肿瘤患者全身麻醉术后的心理体验受各自性格以及手术方式、家庭条件等影响各有不同，但是从中我们能发现一些共同存在的问题。改善此类患者的心理体验需要从促进舒适、改善环境、增强患者安全感等方面入手，促进患者康复。
【参考文献】
[1]张力.ICU患者心理问题分析及护理对策[J].齐鲁护理杂志,2002,8(2):135.
[2]殷茜,杨卫兵,周航.乳腺癌术后化疗患者的心理调查与及分析[J].现代预防医学,2011,38(9):1692-1693.
[3]赵金凤.术前个体化心理护理干预对妇科肿瘤手术患者应激反应的影响[J].护理实践与研究,2013,10(18):113-115.
论文作者:张文婷,戴连美,杨艳,殷婕
论文发表刊物:《心理医生》2018年36期
论文发表时间:2019/1/10
标签：患者论文; 术后论文; 肿瘤论文; 心理论文; 不适论文; 手术论文; 气管论文; 《心理医生》2018年36期 论文;