湖南省浏阳市人民医院 410300
【摘 要】目的：分析剖宫产切口妊娠的临床诊断与治疗方法。方法：回顾性分析我院产科收治的剖宫产切口妊娠患者50例临床资料及临床诊疗经过。结果：所有患者治疗后均痊愈，行UAE+腹部B超引导下清宫术21例，UAE+后宫腹腔镜联合手术14例，UAE+后宫腔镜手术7例，MTX+腹部B超引导下清宫术5例，米非司酮＋腹部Ｂ超引导下清宫术3例。因大出血中转经腹手术和行全子宫切除各1例。结论：剖宫产切口妊娠患者子宫动脉栓塞术后在选择合适手术，可有效避免大出血的发生，当妊娠物极近浆膜层时，可考虑宫腹腔镜联合手术。
【关键词】剖宫产切口妊娠；诊断；治疗
剖宫产切口妊娠（CSP）隐藏着潜在风险，严重威胁孕妇的身心健康。本病早期缺乏特异性，易误诊，临床多采用个体化治疗，文献中尚无标准治疗方案的报道。本文对我院剖宫产切口妊娠的临床资料进行回顾性分析，探讨该疾病的临床诊断治疗方法及注意事项。
1 资料与方法
1.1 一般资料
分析2012年3月至2016年3月在我院进行诊疗的50例CSP患者，年龄23～39岁，平均（30.6±3.7）岁，1次剖宫产史者42例，２次剖宫产史者7例，３次剖宫产史者1例。均为子宫下段横切口剖宫产，距前次剖宫产的时间平均6.2年。多数患者因停经后，阴道不规则流血来院就诊，其中５例伴下腹隐痛不适。所有患者均有停经史，平均停经时间为40～81d，平均（50±7.2）d。17例患者有阴道不规则流血，33例患者无阴道流血症状，3例患者阴道流血较月经量多。
1.2 辅助检查
所有患者入院均查血β-hCG为4～65 470 U/L，并行阴道彩超检查。其中37例子宫下段切口处见混合性团块，提示CSP；13例在子宫切口处见孕囊，明确为CSP。入院前误诊为宫内残留者5例，入院后结合病史并再次行阴道彩色超声检查，发现剖宫产切口处有混合性团块考虑切口妊娠。41例（82.00％）患者彩超提示切口处血流丰富。所有患者均通过术后病理诊断，排除妊娠滋养细胞疾病。
1.3 治疗方法
① 子宫动脉栓塞（UAE）＋腹部Ｂ超引导下清宫术：局麻下右侧腹股沟下方经皮穿刺股动脉，置管于双侧骼内动脉到子宫动脉，行子宫动脉造影，分别经两侧子宫动脉内注入甲氨蝶吟MTX 100～300 mg稀释液，再以明胶海绵栓塞子宫动脉，术后穿刺点加压包扎。术后２～３ｄ在腹部超声引导下行清宫术；② UAE后宫腹腔镜联合手术：UAE方法如上所述。腹腔镜监视下，在宫腔镜下观察宫颈管凹陷处，确定妊娠物位置，直接以电切环钳夹去除妊娠物，并电凝止血；③ UAE后宫腔镜手术：术前阴道彩色超声提示切口处混合块距浆膜层在2mm以上者，在UAE术后2～3 d，在宫腔镜下观察宫颈管凹陷处，确定妊娠物位置，直接以电切环钳夹去除妊娠物，并电凝止血；④ MTX＋腹部B超引导下清宫术：每个疗程予MTX 100 mg肌注，随访血β-hCG，3～5 d化疗1次，每周复查彩超，共2～5个疗程。当血β-hCG＜300 mIU/ml、B超提示包块缩小、血流相对减少后，行腹部B超引导清宫术；⑤ 米非司酮（RU486）+B超引导下清宫术：米非司酮150 mg分2 d口服，后腹部B超引导下清宫术；⑥经腹病灶切除＋修补术：直接行经腹病灶切除＋修补术，或行UAE后经腹病灶切除＋修补术。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行数据统计分析，检验采用校正t检验及Fisher精确概率检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者治疗后均痊愈，行UAE+腹部B超引导下清宫术21例，UAE+后宫腹腔镜联合手术14例，UAE+后宫腔镜手术7例，MTX+腹部B超引导下清宫术5例，米非司酮＋腹部Ｂ超引导下清宫术3例。因大出血中转经腹手术和行全子宫切除各1例。具体情况见表1所示。
3 讨论
在本研究中，运用了UAE之后，无一例发生大出血，而未采用UAE的病例中，平均出血量明显增加，大出血发生率达8.9%，其中1例发生大出血危及生命。故我们认为UAE在控制CSP出血中起到了积极有效的作用。
单用UAE法无法完全治疗CSP，60%～70%患者要靠后续进一步手术去除妊娠物，达到止血治愈的目的。超声引导下清宫是较常用的方法，一般适用于胚囊或混合块距浆膜面大于4.5 mm的患者[1]。但本研究证实了宫腔镜下去除妊娠物，也是一种非常有效的措施，7例患者行UAE后在宫腔镜下去除妊娠物，均未发生中转腹腔镜或经腹手术，且术中出血量较其他各组明显降低；宫腔镜手术较腹腔镜手术、经腹手术、经阴道切除术更为微创，较清宫术可视性强，可及时电凝止血，术后恢复快，住院天数明显缩短。故宫腔镜手术安全、可靠且最为微创。但对于胚囊或混合块离浆膜面＜3 mm的患者，行宫腔镜手术时应警惕发生子宫穿孔、膀胱损伤。故对于距浆膜面＜2 mm的患者，我们建议考虑宫腹腔镜联合修补手术或腹腔镜监视下手术。另外，宫腔镜手术并未修补剖宫产切口，只是去除了妊娠物，故我们建议宫腔镜治疗CSP术后的患者，再次妊娠后均应作为子宫破裂高危妊娠人群进行产前检查和监护。
除了胚囊或混合块离浆膜面距离之外，很多学者认为β-hCG是绒毛分泌的，β-hCG的升高提示孕囊植入程度、绒毛的发育程度而影响出血量[2]。但本研究中，发生术中大出血的2例患者血β-hCG在平均值以下，原因是未进行子宫血管阻断，术中损伤切口薄弱处造成穿孔出血。故临床处理不能轻视β-hCG较低的CSP患者。
根据本研究，笔者认为有剖宫产手术史的患者确定妊娠后，应尽早彩超检查确定着床部位，如有CSP，推荐选择子宫动脉栓塞，在UAE术后2～3d，选择合适的手术方式，其中宫腔镜术安全有效且最为微创，但当妊娠物极近浆膜层时，可考虑宫腹腔镜联合手术，积极防治大出血。
参考文献
[1]余静.剖宫产术后远期并发症一切口妊娠的诊治分析[D].江西：南昌大学，2012，33～42.
[2]阳晓红.介入治疗剖宫产切口妊娠13例临床分析[J].影像与介入，2010，17（18）：78-83.
论文作者:陈海涛
论文发表刊物:《航空军医》2016年第8期
论文发表时间:2016/6/22
标签：切口论文; 患者论文; 手术论文; 清宫论文; 子宫论文; 浆膜论文; 腹部论文; 《航空军医》2016年第8期论文;