刘洪彬1 臧运江（通讯作者）2 陈强军1
(1潍坊医学院 261041;2潍坊市人民医院 261041?)
【摘要】目的 对比腹腔镜和显微镜手术治疗青壮年精索静脉曲张的疗效及并发症。方法 回顾性分析我院近3年18-35岁青壮年行腹腔镜手术及显微镜手术患者，对比术前术后精液质量改善、复发及并发症情况。结果 两组患者术后精液质量均有显著改善(P<0.05)，且两组之间无统计学差异（P>0.05）; 腹腔镜组出现围手术期并发症10例（15.87%），术后随访出现阴囊水肿4例(6.35%)，鞘膜积液1例(1.59%)，显微镜组未见明显并发症。结论 与腹腔镜手术相比，显微镜手术可达到相同的治疗效果，且住院天数及花费基本一致，但有更少的手术并发症，故显微镜手术较腹腔镜手术更有优势。
【关键词】精索静脉曲张 腹腔镜 显微镜 显微外科 男性不育
【中图分类号】R608 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0069-02
【Abstract】Objective To compare the efficacy and complications of laparoscopic surgery(LS) and microscopic surgery(MS) for adults with varicocele. Methods A retrospective analysis of our hospital in the past three years, adults aged 18-35 in patients undergoing LS and MS, compared preoperative and postoperative semen quality improvement, relapse and complications. Results patients with postoperative semen quality improved significantly (P <0.05), and no significant difference between groups(P > 0.05);Laparoscopic group had 10 cases of perioperative complications (15.87%), edema?of?scrotum 4 cases (6.35%), hydrocele 1 case (1.59%), microscopy showed no obvious complications. Conclusion Compared with laparoscopic surgery, surgical microscope can achieve the same therapeutic effect, and the length of hospital stay and spend basically the same, but there are fewer surgical complications, the surgical microscope more advantages compared to laparoscopic surgery.
【Key words】varicocele laparoscopy microscope microsurgery male?sterility
精索静脉曲张为男性常见疾病，为精索的蔓状静脉丛因各种原因导致的回流不畅或静脉瓣不全导致静脉回流，使局部静脉异常扩张、伸长、迂曲，在阴囊内形成团块。发病率约10%-15%，多见于20-30岁青壮年[1]。该疾病为引起男性不育的常见原因，调查发现男性不育症中约40%存在精索静脉曲张[1]。曲张的静脉可能影响睾丸静脉回流、增加睾丸温度，并可将含有肾及肾上腺的代谢产物的血液回流至睾丸内[1]，最终导致精子数量、质量及活力的下降。
目前，主要的手术治疗方式包括开放手术、腹腔镜手术及显微镜下手术。开放手术由于创伤较大、易发生结扎睾丸动脉且复发率高[2]等并发症，已逐渐被腹腔镜及显微镜手术所替代。收集我院2011-2013年行腹腔镜及显微镜手术中青壮年患者97例，其中腹腔镜手术63例，显微镜手术34例，报告如下：
1.资料与方法
1.1 临床资料 选取病例中年龄阶段为18-35岁患者进行对照研究，其中腹腔镜组年龄18-35(26.20±5.22)岁，单纯左侧者50例，双侧者13例，因婚后未育来诊50例，阴囊、会阴部疼痛不适13例；显微镜组年龄18-35(25.00±5.70)岁，单纯左侧者28例，双侧者6例，因婚后未育来诊25例，阴囊、会阴部疼痛不适5例，查精液质量异常4例。所有患者术前均行查体及彩超确诊为精索静脉曲张，均有不同程度精液质量异常，对比精液质量各项参数无统计学意义（P>0.05）。
1.2 手术方法
1.2.1 腹腔镜下精索静脉高位结扎术 常规术前准备，患者行气管插管全麻，术前排尿不予留置尿管，于脐下缘切1cm切口并穿刺，成功建立气腹并置入观察镜后，在直视下于左右麦氏点穿刺置入5cm套管并置入器械；于内环口出找到精索血管并根据输精管再次确认，剪开侧腹膜并分离精索静脉，以2-0丝线结扎两次（双侧手术同法），结束手术并缝合切口。术后卧床休息1天，2-4天出院，并于术后7天门诊拆线。
1.2.2 显微镜下精索静脉结扎术 常规术前准备，患者行中低位硬膜外麻醉，切开腹外斜肌键膜、提睾肌，打开腹股沟管，游离精索静脉丛，仔细分离精索静脉的每一支并结扎切断，注意保护输精管静脉、精索动脉及淋巴管，重建外环口并缝合。术后卧床休息1天，2-4天出院，并于术后7天门诊拆线。
1.3 术后随访 术后每3个月门诊随访，并于术后第3个月复查精液质量，注意观察阴囊水肿情况、是否有鞘膜积液及是否复发。
1.4 数据分析 计量资料采取独立样本t检验进行比较，计数资料采取Fisher确切概率比较法，使用SPSS13.0进行数据处理，P<0.05有统计学意义。
2.结果
2.1精液质量及恢复情况 对比两组患者术后精液质量（精子浓度、a级+B级精子百分率及精子活动度）均有改善，且较术前有统计学意义（p<0.05）；两组之间差异无明显统计学意义（p>0.05）。（附表1）。
2.2 复发及并发症情况 两组患者均术后休息1天后下床活动，常规给予3天换药一次，并于术后7天拆线，切口均为甲级愈合，愈合情况无差异；两组患者花费基本相同；腹腔镜组出现皮下气肿、胃肠不适等围手术期并发症10例（15.87%），症状及体征均于术后3天内消失。显微镜组未见明显并发症。术后随访腹腔镜组出现阴囊水肿4例(6.35%)，鞘膜积液1例(1.59%)，未见复发；显微镜组无明显并发症及复发患者；睾丸萎缩两组均未见。住院天数两组一致，无统计学差异。（附表2）
3.讨论
精索静脉曲张为男性常见病，其导致男性不育的原因主要有以下几方面：静脉回流受阻，睾丸内温度升高；血液滞留导致睾丸营养和供氧缺乏；左侧精索与肾静脉想通，回流血液可能含有肾、肾上腺代谢产物而影响睾丸功能；双侧睾丸间有丰富的吻合支，左侧睾丸功能异常后可能通过吻合支影响右侧。
由于该疾病对男性生殖功能影响大，且对于已有精液质量异常的患者，术后精液也有不同程度的改善，配偶大多可成功受孕，故一经发现应当早起及时进行手术治疗。随着微创技术的发展及普及，腹腔镜及显微镜手术已逐渐成为治疗精索静脉曲张的注意手术方式。腹腔镜有着创伤小、手术时间短、术后恢复快等优点，由于其需要全麻并建立气腹，较高的CO2压力可能导致睾丸动脉不易辨认[3]，且易结扎淋巴管，术后易出现阴囊水肿、睾丸鞘膜积液等并发症；显微镜手术时间较长，但能有效保护睾丸动脉及淋巴管，术后并发症明显少于腹腔镜手术，与相关文献报道一致[3-6]。两组术式均可改善患者精液质量，并有报道显示术后患者配偶妊娠率有所提高[6]。
显微镜手术较腹腔镜手术操作更细致，能有效保护精索动脉、淋巴管，因而有着更少的术后并发症，且显微镜手术麻醉方式更简单，安全性更高。显微镜手术较腹腔镜手术更有优势，主要体现在：①显微镜手术可以仔细分离精索静脉各分支，有效的保护睾丸动脉及淋巴管，可有效预防结扎睾丸动脉导致的睾丸萎缩及结扎淋巴管引起的睾丸鞘膜积液；②显微镜手术有着更低的复发率。有报道显示显微镜手术复发率为0～2%，而非显微外科手术复发率为9～16%[7]。③显微镜手术不需要建立气腹，不会出现皮下气肿及术后胃肠不适等症状，更容易取得患者认可。
故我们认为，显微镜手术由于其优势更大将逐步成为治疗精索静脉曲张的主要手术方式，并将取得越来越多的临床医师的青睐。
附表一 患者术前-术后精液质量改善情况(x-±S)
参考文献
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[3] 宋涛,王春杨,张磊,等.显微外科与腹腔镜两种手术治疗精索静脉曲张的疗效及并发症的对比观察[J]. 中华男科学杂志,2012,18(004): 335-338.
[4] Al-Kandari A M, Shabaan H, Ibrahim H M, et al. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: a randomized clinical trial[J]. Urology, 2007, 69(3): 417-420.
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[7] Goldstein M, Tanrikut C. Microsurgical management of male infertility[J]. Nature Clinical Practice Urology, 2006, 3(7): 381-391.
论文作者:刘洪彬1,臧运江（通讯作者）2,陈强军1
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
标签：手术论文; 显微镜论文; 术后论文; 睾丸论文; 并发症论文; 腹腔镜论文; 静脉论文; 《中外健康文摘》2013年第44期供稿论文;