乌苏市中医医院 830000
摘要：急性上消化道出血是指屈氏韧带以上的食道、胃、十二指肠、空肠上段及胰管和胆管在6～8h内出血量超过800～1000ml以上者。主要表现为呕吐、便血及周围循环衰竭，其原因是食管、胃底静脉曲张所致，及以消化性溃疡为主要病变所致的非食管静脉曲张性上消化道出血，尤以后者多见。若不及时采取有效抢救措施，将延误病情，休克，多器官功能衰竭，甚至危及生命。
关键词：上消化道；出血；急性；患者
一、上消化道出血概述
上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。
上消化道出血为 发生于 Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过 1000ml 或循环血容量的 20%，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。
大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。
二、上消化道出血临床表现
1.呕血和黑便
上消化道出血最常见临床表现是呕血和黑便，为上消化道出血的特征性表现。
呕血是指胃内出血，提示胃内储积血量为 250ML 以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化。咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。
每日出血量达 50-70ml 以上可出现黑便。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不伴有呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化道出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。
2.失血性周围循环障碍
上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷。心率增快、血压降低、休克指数增高等 周围失血性休克的循环障碍的症状，也是失血性休克常见的症状。
3.氮质血症
血液蛋白质分解产物在肠道吸收 可以引起尿素氮（BUN）升高，出血停止 3-4 日逐渐正常；周围循环衰竭 时 肾小球滤过率降低；严重持久休克可 引起 肾小管坏死，肾小管坏死后引起 急性肾功能衰竭而需要透析治疗。三种情况均会引起氮质血症。
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4.血象变化
早期可出现 血红蛋白和红细胞（HB、RBC）改变，红细胞压积可在正常范围。在两三个小时之后会出现血红蛋白、红细胞和红细胞压积的明显降低。在2天（32个小时）左右时，血红蛋白稀释达到最大程度。出血后可以引起白细胞计数的增高，可能和无菌的炎症反应有关，也可能出血之后造成抵抗力降低。止血后 2 — 3天白细胞恢复正常。
5.发热
中等量以上消化道出血，病人常在 24h 内常出现低热，持续 3-7 日，机制不清。但需要注意有些病人消化道出血的发热是因为抵抗力降低，合并感染，所以要应用控制感染的措施。
三、急性上消化道出血的治疗措施
考虑病因之后，立刻进行急救治疗。
1.一般急救措施。给予合适体位和保暖，建立静脉液路，进行监护及补液。
2.积极补充血容量。输血有三个指标：第一，患者改变体位时出现晕厥，血压下降和心率加快。第二，收缩压低于90mmHg，或者收缩压虽然不低于90mmHg，但比基础血压下降了25%。第三，血红蛋白低于7g或者血细胞的比容低于25%。输血指标并非绝对，但要强调急性上消化道出血一旦诊断，要做常规的备血。
3.非静脉曲张的消化性溃疡出血可用以下处理方法：
①去甲肾上腺素：8%的去甲肾上腺素加入冰盐水100ml中分次口服收缩小动脉。②抑制胃酸分泌。质子泵抑制剂-奥美拉唑，80mg/日，静注或H2受体阻断剂：因血小板止血作用当PH＞6时才发挥作用。③生长抑素：首剂量250µg快速静脉滴注（或缓慢推注）后，持续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天。④血管加压素10-20U静脉注射（iv），继以0.2-0.4u/min维持。⑤胃镜治疗：活动性出血或暴露血管：喷洒止血药-去甲肾上腺素或凝血酶局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1：10000肾上腺素或硬化剂，多点注射。适用于溃疡出血、肿瘤出血、动脉破裂出血。⑥手术治疗。⑦介入治疗：血管栓塞。
4.食管胃底静脉曲张破裂的大出血的病人，首选药物治疗（生长抑素）：思他宁首剂250ug静脉注射，继以250ug/h维持，有减少内脏血流量，降低门脉压抑制多种胃肠激素的作用；或奥曲肽首剂0.1mg静脉注射，25-50ug/h静脉维持，或/和血管加压素：0.2u/min-0.4u/min静脉滴注，止血后0.1u/min。副作用有：腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。此方法可使80%的出血病人得到控制。另外可用三腔管气囊压迫止血、硬化剂治疗和结扎治疗术。硬化剂常用药物为1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠，治疗静脉曲张出血时立即止血，在出血间歇期消除可见的曲张静脉。结扎治疗术目的是食管静脉曲张破裂出血的止血，适应于未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张。
5.手术治疗。适用于：A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者；B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者；C、输血总量超过1600ml仍不能止血者；D、出血速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者；E、原发病灶须予切除者，如胃癌。
四、结语
对紧急上消化道出血的紧急处置，包括常规的处置：第一，心电、血压、氧饱和度的持续监测。第二，对严重出血的病人，立刻开放通路，所有病人必须备血，进行液体复苏。第三，对意识障碍、排尿困难病人及所有的血管患者必须留置尿管、记录尿量，对病人休克进行明确监测。第四，患者要绝对卧床，头偏向一侧，避免呕吐物误吸。对意识清楚的，能够配合的患者可留置胃管并冲洗。第五，肝硬化、食管胃底静脉曲张出血病人的合作程度差，留置胃管时要特别慎重，避免加重出血。
作者简介：克西克，女，生于1977年9月，蒙古族，主治医师，工作单位：新疆乌苏市中医医院
论文作者:克西克
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：消化道论文; 静脉曲张论文; 食管论文; 病人论文; 血红蛋白论文; 硬化剂论文; 静脉论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;