【关键词】 妊娠；凶险性前置胎盘；胎盘植入；护理
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）34-0291-03
凶险性前置胎盘由chattooadhyay[1]首先报道并定义为：前次为剖宫产，此次妊娠为前置胎盘者。近年来，随着剖宫产率的上升，凶险性前置胎盘的发生率也相应上升。凶险性前置胎盘易并发胎盘粘连，甚至胎盘植入，[2]穿透浆膜层，产时胎盘不能完全剥离，往往引起致命性的产后大出血和自发性子宫破裂，是分娩严重并发症，多需子宫切除才能控制出血从而导致产后大出血而病情凶险。[3]据全国孕产妇死亡监测协作组调查报[4]，孕产妇死亡原因中l/3以上是产科出血，而其中的绝大部分是产后出血。为探讨凶险性前置胎盘合并胎盘植入行子宫切除术病例的临床特点及护理要点，2015年10月本产科成功救治1例凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入的患者，现将抢救及护理报告如下。
1.病例简介
孕妇，39岁，孕34+周，10月7日因MRI示：子宫胎盘植入考虑入院待产，入院时生命体征：血压119/71，脉搏:80次/分，呼吸：20次/分。产科检查：下腹部见一陈旧性剖宫产手术疤痕，宫高35cm，腹围94cm，胎位LSCA，胎心率148次/分，估计胎儿体重2300kg，先露：肩，胎位衔接：浮，宫缩：无。B超示：胎盘Ⅱ级，下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘实质内见多个液性暗区，内均见液体流动，较大一处8.9×8.7×5.0cm，子宫下段前壁基层回声消失。既往史：孕妇曾足月剖宫产1次，人工流产3次。入院诊断：孕5产1孕34+周LSCA待产，凶险性前置胎盘出血，妊娠期糖尿病，疤痕子宫。入院后嘱卧床休息，监测生命体征，注意胎心和腹痛、阴道流血情况，完善各项检验检查项目，次日行颈内静脉置管术。10月9日因如厕后间断出现阴道流血160ml，在硬外麻下行极困难剖宫产术+肠粘连分离术+子宫次全切除术，术中人工剥离胎盘，胎盘与宫壁致密粘连，胎盘完全覆盖宫颈内口，后壁、左侧壁及前壁广泛植入，切口左侧缘胎盘穿透性植入达子宫浆膜面，以刀片轻轻剔除植入胎盘组织，但宫颈内口水平仍有部分胎盘组织残留，创面出血明显，予缝扎止血，结扎子宫动脉上行支，出血一度好转。予碘仿纱条行子宫填塞后常规缝合子宫。关闭子宫后检查阴道出血，发现阴道有活动性出血，评估出血量4200ml，遂行子宫次全切除术。手术经过顺利，血压波动于50～110/30～70mmHg，术中入量10044ml，其中包括红细胞悬液18.5单位，自体血259ml，新鲜冰冻血浆1960ml，共计出血6600ml，输纤维蛋白原4g，凝血酶原复合物1000iu，人血白蛋白针20g，尿量300ml，色清。术后放置腹腔引流管、留置导尿管及双侧腹股沟动脉穿刺置管，术毕产妇转入ICU，10月11日由ICU转入病房继续观察和护理。共住院13日出院。
2.抢救及护理
2.1 产前风险评估
多次人工流产或多次刮宫史、前置胎盘、剖官产史及子宫黏膜下肌瘤等是胎盘植入的高危因素。该患者曾多次流产史，前次剖宫产，此次怀孕为前置胎盘是导致本次怀孕并发凶险性前置胎盘的主要的原因。因此我们在评估病人时，应详细询问病史，充分了解该孕妇的既往史、孕产史，对有多次人流史、剖宫产史及前置胎盘等高危因素者，应对孕妇及家属做好病情告知，在分娩过程中可能由于胎盘植入致胎盘剥离不全引起大出血，严重时可导致循环失代偿而休克，必要时需行子宫切除术以挽救产妇性命。提前使患者及家属了解到自身病情及预后，给予时间做好心理准备，对于术后有可能出现产后出血及行子宫切除术有一定的认知度，以减少抢救时与患者及家属沟通的时间，减轻患者及家属的心理压力，减少恐惧感。
2.2 完善术前准备
入院后提前予颈内静脉置管，预防出现大出血时抢救时需要。术前除做好常规准备外，与血库取得联系，配血备血，做好大量输血准备，开通两条大静脉通路（一条术中输液用，一条预防术中大出血抢救时抽血时用），准备产妇急救药品及物品，包括氧气、急救药品（缩宫素、卡前列素氨丁三醇、碘仿纱条）、气管切开包。新生儿复苏抢救药品和物品。术前再次给予孕妇心理护理，帮助消除紧张、恐惧心理，取得孕妇及家属的配合及支持。协助医生通知内科、外科、麻醉科医生、新生儿科医生会诊，以便术中出现危急情况需要抢救时能快速给予相应措施，争取抢救时间，降低分娩风险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆
2.3 抢救配合
该病例产妇术中血压一度下降至50／30mmHg，脉搏121次/分，休克指数＞2，氧合状态持续下降，立即给予面罩吸氧，氧流量10L／min，术中遵嘱给予缩宫素、欣母沛、注射用甲强龙注射液及氨甲环酸氯化钠注射液，给予输入红细胞悬液，自体血及新鲜冰冻血浆。及时采血送检各项实验室检查，经上述治疗后，产妇血压逐渐回升，并维持在91～1lO／50～70mmHg，心率95～110次／min，脉搏氧饱和度(Sp02)98％。
2.4 密切观察病情变化给予持续心电监护
持续心电监护，密切观察病人的生命体征，严密观察肤色、温度、尿量等复苏指征，准确记录出入量，注意凝血功能变化，警惕DIC的发生。本病例在经过抢救后血压回升，出入量保持平衡，本病例全身皮肤黏膜完整，无散在淤点淤斑，血糖稳定。
2.5 并发症的观察及护理
2.5.1肺水肿 由于发生大出血，需要快速的补充血容量。快速大量的输入液体容易导致病人发生急性肺水肿。本病例术中出血6600ml，给予输注红细胞悬液18.5单位，自体血259ml，新鲜冰冻血浆1960ml，输纤维蛋白原4g，凝血酶原复合物1000iu，人血白蛋白针20g，2g，白蛋白200ml。在输注的过程中，我们应严格注意补液的输入量及输液速度，注意观察病人的生命体征，一旦出现胸闷、气急、咳粉红色泡沫痰等肺水肿症状时，及时报告医生处理。本病例未出现肺水肿。
2.5.2肾功能衰竭 在抢救过程中，尿量是体现肾功能的敏感指标。当每小时尿量＜25ml/h，表示血容量不足，应及时补充血容量；当尿量＜17ml/h甚至无尿，则应警惕肾功能衰竭的发生。本病例未发生肾功能衰竭。
2.5.3 DIC 失血性休克容易导致DIC的发生。密切观察失血是否为不凝血，注意检验检查结果，如凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原浓度及血小板计数、纤维蛋白降解产物(FDP)、D-二聚体、3P试验等。
检测3P的结果，警惕DIC的发生。本病例未出现DIC。
2.6 预防感染
大量的出血及大手术容易导致病人抵抗力下降，感染的风险明显增加。该孕妇在ICU观察时，保持病室空气流通，每天开窗通风3次，每次30min，每日空气消毒2次，减少探视人数及次数；当病情稳定后回到普通病房允许陪一位家属，护士对家属做好手卫生宣教及术后的相关宣教；加强切口护理、会阴护理和口腔护理，每天腹部切口换药1次；保持会阴清洁，每天擦洗会阴2次，勤换会阴垫，每2～3 h换1次；术后早期禁食，予静脉营养支持，增加抵抗力；遵医嘱予左氧氟沙星（可乐必妥），奥美拉唑钠及奥硝唑氯化钠注射液静脉滴注，抗感染治疗。
2.7 导管护理
本病例术后留置腹腔引流管、导尿管、输液管，双侧腹股动脉置管，颈内静脉置管。各管道明显标识，妥善固定；每天更换腹腔引流袋、尿袋1次；观察各引流液的量、性状、颜色，若腹腔引流管外层敷料湿透及时更换并估计液体量，若无引流液流出可考虑管道堵塞，若引流液为血性且快又多及时报告医生。本病例术后1天拔除双侧腹股沟置管，给予弹性绷带及无菌纱块八字形包扎伤口，于伤口上方置砂袋压迫伤口，术后5天经医生评估后拔除腹腔引流管，术后7天拔除颈内静脉置管，生命体征平稳，无异常情况发生。
2.8 活动
该患者术后1天必须制动，应注意防止压疮的形成，可以给予气垫床，及时巡视观察局部皮肤情况，注意保持床单位的清洁干燥。患者解除制动后，应协助患者床上翻身活动，指导行抬臀活动，以促进肠蠕动；为防止下肢静脉血栓形成，指导患者在床上进行双下肢运动，可按摩双下肢，，也每天穿弹力袜至少15h，早上6点～9点脱下休息，晚上18点～21点脱下休息，以促进下肢静脉血液的循环。必要时可遵医嘱使用低分子肝素钙，但应注意观察有无由于药物引起的皮肤、黏膜出血。本病例患者术后48 h肛门排气，足背动脉搏动存在，双下肢无酸胀感。
2.9 心理护理
患者因行子宫次全切除，容易出现焦虑、抑郁甚至自卑的情绪。护理人员应主动关心患者，给予相应的心理支持，并向患者及其丈夫和家属讲解相关的知识，告知他们子宫次全切除后不会使更年期提前，不会让患者的体形、容貌等方面发生改变，也不会影响夫妻间的性生活，让产妇及家属能安然的接受现实，必要时提供专业的心理辅导。
3.小结
凶险性前置胎盘合并胎盘植入临床上较少见，但病情危急，常危及母婴的安全。为了降低凶险性前置胎盘和（或）胎盘植入的发生，应做好育龄妇女计生宣教工作，鼓励其做好避孕措施，避免不必要的人工流产和引产，同时加强围产期保健，定时行产检，及时发现高危因素，尽早干预治疗。[5]对于近年来二胎政策的相继开放，疤痕子宫合并妊娠的高危孕产妇人数剧增，我们面临的考验也越来越严峻。这就要求广大医务人员在保证医疗安全的情况下，提高自身操作技术水平及应变能力，努力减少因胎盘因素导致的并发症影响到母婴的预后。
【参考文献】
[1] Chattopadhyay S K，Kharif H，Sherbeeni M M.Placenta praevia and accreta after previous caesarean section[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，1993，52(3):151-156.
[2]李东红，杨爱君，李秀萍，等.剖宫产术后妊娠合并前置胎盘并穿透性胎盘2例[J].实用妇产科杂志，2007，23(9):544，插1.
[3]严力锋，范琦慧，孙待飞，等.保留胎盘的剖宫产术治疗胎盘植入一例[J].中华围产医学杂志，2012，15(5):315-316.
[4]全国孕产妇死亡监测协作组.全国孕产妇死亡监测结果分析[J].中华妇产科杂志，1999，34(11):645.
[5]郑开颜，项丽清，周路，等.21例胎盘植入致子宫切除患者的护理[J].中华护理杂志，2007，42(8):707-708.
论文作者:苏敏仪
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第34期
论文发表时间:2018/1/8
标签：胎盘论文; 子宫论文; 凶险论文; 病例论文; 患者论文; 术后论文; 家属论文; 《医药前沿》2017年12月第34期论文;