（青海省人民医院介入超声科；青海西宁810700）
肝血管瘤（HH）是肝脏最常见的良性肿瘤，根据关文献报道肝血管瘤在人群发病率约0.4%-7.2%，尸体检查发现率为3%-20%，女性多见，男女比例为1:3。随着人们生活水平的提高及对健康的注重，现在医学也发展越来越快，目前对于肝血管瘤的诊断及治疗均取得不小的进展。
肝血管瘤的病因及发病机制仍不十分清楚。有不少学者认为血管瘤形成主要与血管内皮生长因子（VEGF）水平有关，VEGF与内皮细胞表面的VEGF受体结合，诱导血管内皮细胞表达，作为渗透因子增加细胞迁移，从而使相关血管形成。在组织学的相关研究发现肝血管瘤是肝实质内丰富的毛细血管局限性扩张而形成大小不等且血供丰富的薄壁血窦，血窦腔由外附扁平上皮，内部由纤维膜分隔。此外，少数由直接与周围血管相同或发育过程中遗留下来的胚胎血管增生而成。绝大多数肝血管瘤是无症状的，最常见的是在各种不相关的成像检查中偶然发现的。患者中最常见的症状是由于瘤体压迫Glisson 鞘而引起的右上腹不适[1]。极少部分肝血管瘤破裂出血可出现上腹部剧痛，以及出血和休克症状，虽然发生率很低，但死亡率可能高达70%。目前还没有关于肝血管瘤治疗的共识。目前对于巨大肝血管瘤（直径 >4cm）治疗的必要性仍存在争议。目前对肝血管瘤治疗方法有很多，如外科手术治疗、DSA下选择性动脉栓塞疗法（TAE）、超声引导下瘤内硬化剂注射疗法、射频治疗（RFA），微波治疗（PTMT）等等。
目前对肝血管瘤治疗方法有很多，如外科手术治疗、DSA下选择性动脉栓塞疗法（TAE）、超声引导下瘤内硬化剂注射疗法、射频治疗（RFA），微波治疗（PTMT）等等。在介入治疗日益发展的当今，超声引导下肝血管瘤内硬化剂注射开始运用在肝血管瘤的治疗中。目前应用在临床的硬化剂有无水乙醇（AE）、平阳霉素（PYM）及鱼肝油酸钠等。局部用药可以减少全身服药的副作用，尤其适用于较小的局灶性病灶，临床应用较多药物的有糖皮质激素、平阳霉素、硬化剂、聚桂醇等，局部注射PYM治疗血管瘤在一定程度上效果比较满意但长期使用会带来相应的副作用，包括胃肠道不适，发热、过敏反应、肺毒性反应、肺纤维化、血尿、影响组织生长发育等。现综述如下：
外科手术：手术方式包括：血管瘤剥除术、肝脏切除术、肝动脉结扎术、肝血管瘤捆扎术等。目前临床上以血管瘤剥除术和肝脏切除术应用最多，手术途径可经腹腔镜和开腹。手术指征有：（1）血管瘤与正常肝组织界限清晰，周围肝实质易辨认；（2）血管瘤的位置是靠近肝缘的或位于右肝的；（3）需要保留更多健康的肝实质[3]。由于现代医学的发展以微创为主，虽然外科手术有不错的效果，但由于术中伤害较大，恢复时间较长，目前在临床上应用逐渐减少。
肝动脉栓塞治疗：随着介入放射学的发展和超选择性导管技术的改进，肝动脉栓塞治疗已成为一种非常有效的选择。在临床研究中，肝动脉栓塞治疗被证明能有效地缩小肿瘤，从而更容易切除。适应症：（1）巨大血管瘤短期增长迅速，栓塞为二期手术切除奠定基础；（2）肿瘤压迫引起严重临床症状，短期内为改善症状的患者。肝动脉栓塞治疗单独应用于治疗肝血管瘤是否能达到预期的效果仍无定论，目前的临床研究仅报道了近期疗效。远期效果有待于进一步研究[2]。
平阳霉素、聚桂醇硬化治疗：近年来，平阳霉素、聚桂醇硬化治疗成为治疗肝血管瘤的主要方法，并且其疗效已经得到大量文献报道的确切认证, 其治疗原理为平阳霉素对血管内皮具有非特异性抑制及破坏作用(通常被称为祛血管效应),聚桂醇在静脉血管内注射后，可破坏血管内皮细胞，促进血栓形成，阻塞血管；在静脉血管旁注射后，压迫静脉血管，降低血
管内血流速率及压为，由于化学作用，使静脉血管及周围粧膜组织产生无菌性炎症反应，促进结缔组织增生、纤维化，即形成一层致密的纤维组织，闭塞静脉血管，从而产生硬化作用。
因此在临床治疗中我们常常将平阳霉素、聚桂醇作为一种血管硬化剂来使用，目前，国内外已经有相关的文献报道对聚植醇治疗肝血管瘤疗效满意。但与大多数治疗肿瘤的方法一样，在优势作用特点下，又有其不足之处。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆但不良反应及并发症均在可控范围内，其是一种安全、有效的介入手段，中远期疗效得到肯定，目前临床应用较多[3]。
射频消融：射频消融原理是利用高频电流使组织离子随电流方向震动，离子间相互摩擦产热超过80-100℃，局部组织被加热至凝固性坏死。赵长勇等报道了改良腹腔镜下射频消融术治疗巨大肝血管瘤的病例，基于巨大肝血管瘤为良性疾病、“热沉降效应”明显的特点，
在腹腔镜下挤压血管瘤以排空瘤体，运用单针先沿血管瘤边缘正常肝组织进针，再通过腹腔镜超声确认进针深度及周围无重要组织后进行射频消融治疗，证实该疗法安全可行，疗效满意，有推广价值[4]。
微波消融：通过辐射器将微波电极间高频电磁场导入血管瘤的瘤体，瘤体内电介质的分子、离子在电磁场作用下互相摩擦、碰撞并产生热能，从而引起肿瘤组织坏死，而周围组织仅受到较低损伤或无损伤的一种安全、有效的微创治疗方法。既往微波消融和射频消融更多的是应用于5~10cm大小的血管瘤治疗，但随着技术和设备的不断发展，微波及射频消融治疗巨大肝血管瘤（>10cm）的尝试也越来越多，总体上的疗效是值得肯定的[5]。
氩氦刀冷冻治疗：氩氦刀运用高压氩气、氦气作为冷媒和热媒，利用Joule-Thomson效应，将4-8把超导刀的尖端2cm范围内的温度控制在-5℃-50℃，这一摧毁细胞的关键温度范围内，首先输入氩气迅速降温，使组织细胞发生离子通道通透性明显增强及细胞内晶体形成，冰晶在细胞内外迅速形成并破坏细胞结构，引起细胞萎缩、破裂，细胞死亡；随后输入氦气复温使晶体溶解，胞外低渗液进入胞内，引起细胞肿胀、破裂，加重细胞的坏死。在降温和复温的过程中，细胞内外微环境的改变如pH值改变、电解质紊乱、渗透压改变、ATP酶异常、细胞器及细胞核破裂或溶解等，引起细胞变性坏死。国内最早由易峰涛等报道用氩氦刀治疗肝血管瘤，且疗效确切，但目前此法治疗肝血管瘤尚未在国内普及，国内可查阅的文献资料十分有限。氩氦刀治疗适用于直径＜5cm且病灶周围无重要脏器的血管瘤；重要脏器周围的血管瘤及肝巨大血管瘤为氩氦刀冷冻治疗的禁忌[6]。
肝移植：肝血管瘤的肝移植指征包括无法切除的巨大肝血管瘤，合并Kasabach-Merritt 综合征的发生，巨大肝血管瘤导致肝功能失代偿，肝内多发动静脉短路和弥漫型肝血管瘤。由于肝供体来源非常稀少，故需严格把握肝移植指征。
小结：肝血管瘤的治疗指征目前在国际上尚无统一标准。随着医疗技术的发展，微创治疗以其创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快等特点正在逐步替代某些原本需要面对较大创伤和风险的治疗。目前肝血管瘤的微创治疗方法有多种，各种常用微创治疗方法均已在临床上广泛实施并趋于成熟。治疗方法需根据瘤体的大小、部位、患者肝功能及全身状态等具体情况而定。
参考文献：
[1]DUXBURY M S,GARDEN O J.Giant haemangioma of the liver:observation or resection[J].Dig Surg,2010,27(1):7-11.
[2]KIM G E,THUNG S N,TSUI W M,et al.Hepatic cavernous hemangioma:underrecognized associated histologic features[J].Liver International,2006,26(3):334-338.
[3]隋成军,杨梅甲.肝血管瘤的诊治进展.中国实用外科杂志,2009,12(11):949-952.
[4]张庆辉,侯森,石好岭,等.射频消融治疗肝血管瘤临床疗效分析[J].中外医学研究,2014,12(22):122-123.
[5]Osada S,Yoshida K,Saji S.A novel strategy by cryoab-lation for advanced hepatoma[J].Anticancer Res,2009,29(12):5203-5209.
[6]易峰涛,宋华志,张玉星.氩氦靶向超低温治疗血管瘤[J].华南国防医学杂志,2003,17(1):42-43.
论文作者:马越 郭建琴通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2019年7月14期
论文发表时间:2019/11/5
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