衡水市第五妇产科人民医院 河北衡水 053000
【摘要】目的：探讨中西医结合治疗子宫切口瘢痕妊娠的临床疗效。方法：对200例早期子宫切口瘢痕部位妊娠患者，作为研究对象，将其分为实验组和对照组，每组100例，对照组采用米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗后在彩超下清宫，实验组在采用米非司酮+氨甲喋呤联合药物保守治疗的同时配合中药治疗后在彩超下清宫。比较二组的临床疗效。结果:实验组在B-HCG下降情况，阴道彩超显示包块或者孕囊显缩小情况，清宫时阴道出血情况及住院天数上均明显优于对照组。实验组显效90例，有效98例，无效2例，有效率98%。对照组显效82例，有效90例，无效10例，有效率90%， 两组有效率比较有显著性差异。具有统计学意义（P<0.05）结论：采用中西医结合治疗子宫切口瘢痕处妊娠具有很好的疗效，值得临床上广泛应用。
【关键词】米非司酮 氨甲喋呤 口服中药 瘢痕妊娠 囊内注射
剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（Cesarean Scars Pregnancy，CSP）是一种少见的异位妊娠，是指妊娠囊位于子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕处着床，是剖宫产远期并发症之一，近十几年来随着剖宫产率升高发病率有逐渐上升趋势，占剖宫产并发症的0.045%,占剖宫产异位妊娠的6.1%。CSP 在流产或手术刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大出血[1]。有切除子宫等严重并发症，危及患者生命。现将2005年1月～2015年10月收治的200例早孕子宫瘢痕妊娠患者，诊断、治疗方法及预后进行回顾性分析报告如下。
1 资料与方法
一般资料：我院妇产科选择2005年1月～2015年10月收治的200例早孕剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者。患者年龄24～37岁，平均（31.5±5.3）岁，剖宫产方式为子宫下段横切口。 其中60例有 1次剖宫产史，100例有2次剖宫产史,40例有3次剖宫产史。剖宫产至发病时间1～5年，平均（3.1±1.6）年。200例患者中未避孕者156例，工具避孕44例。均有1～3次人工流产史，均有34～76 d停，均经阴道彩色超声诊断瘢痕妊娠，诊断标准：①宫腔上半部空虚：未见妊娠囊；②宫颈形态正常：内外口紧闭，未见妊娠组织；③妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处；多数可见孕囊；④妊娠物与膀胱间的子宫肌层变薄，分界不清；⑤绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速曲线。妇科检查：宫颈外口未见明显扩张，着色不明显，子宫峡部增粗，前壁膨出，子宫饱满感，也可明显增大。尿HCG均+，血B-HCG检测：3130～87673IU/L。10例患者有少量阴道出血.
治疗方法：患者经门诊确诊为早孕子宫瘢痕妊娠后收入院或门诊治疗。单纯对照组采用米非司酮+氨甲喋呤联合治疗，具体如下：①常规空腹化验肝肾功能、血常规、凝血功能、心电图检查均无异常；②空腹口服米非司酮(批号：H10950003,华润紫竹药业有限公司)50 mg，2次/d，服用3 d，并肌注氨甲蝶呤(MTX)（批号：H14022462,山西普德药业股份有限公司）50 mg，隔日一次,连续3 次杀胚胎保守治疗。在药物治疗期间每周2次检测B-HCG水平，监测子宫切口部位血流信号情况。实验组：空腹口服米非司酮50 mg，2次/d，服用3 d，同时在超声引导下用穿刺针经腹部穿刺到子宫切口妊娠囊内,在孕囊内注射氨甲蝶呤(MTX)25 mg，隔日一次,连续2 次杀胚胎保守治疗基础上同时配合中药治疗，治疗处方为：桃仁15克，川芎10克，赤芍15克，牡丹皮10克，丹参15克，当归10克，瓜蒌仁10克，天花粉20克，三菱10克，莪术10克，大黄20克，日一剂，水煎服（3）2周一疗程。2个疗程后观察效果。以上患者均经药物治疗后，当血B -HCG下降至500 IU/L以下,包块显缩小或者孕囊张力减低或者胎芽胎心消失，便在超声检测下行清宫术。结果实验组清宫时出血量，同一时间B –HCG下降率，包块或者孕囊缩小情况均明显好于对照组。
1.3 治疗标准：临床症状完全消失，B -HCG明显下降或者降至正常水平，阴道超声显示包块或者孕囊明显缩小为显效，临床症状部分消失，B-HCG有所下降，阴道超声显示包块或孕囊有一定程度的缩小为有效，临床症状无任何改善甚至加重，B -HCG无下降反而升高，阴道超声超显示包块无变化为无效。有效率=（有效例数+显效例数）/总例数。实验组清宫时出血量，同一时间B –HCG下降率，包块缩小情况均明显好于对照组。
1.4统计学分析 将文中统计及检测所得数据采用spss17.50统计学软件进行相关处理，计数资料用例（n）、率（%）表示，组间差异进行x²检验，以p<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
对照组与实验组治疗过程中，同一时间B –HCG下降值，包块缩小情况，清宫时出血量，平均住院天数。具体见表1。
实验组有效率98%明显高于对照组有效率90%两组比较有显著性差异，具体数据见表2
3 不良反应 用药后不良反应主要是胃肠道反应，口腔溃疡、肝功能轻微异常，A组21例患者出现恶心，呕吐，厌食，等症状3至7天消失，B组17例出现恶心，呕吐，厌食，腹痛等症状3至5天消失。A组5例患者出现肝功转氨酶升高，B组9例患者出现肝功转氨酶升高，均经过口服肝泰乐2-3周后复查均恢复正常。
4 讨论
4.1发病因素: CSP 是一种比较罕见的异位妊娠，占异位妊娠的0. 15%，总发病率约为1 /2 500 ～ 1 /20 000[2]。是由于前次剖宫产损伤了子宫内膜基底层，由于子宫内膜间质蜕膜缺如或缺陷，促进了孕囊渗入子宫肌层，在肌层内生长。由于剖宫产术中切口缝合错位及感染、愈合不良、子宫下段致切口位置过高、或多次宫腔操作局部宫内膜或肌层的损伤有关[3]。CSP 早期缺乏特异症状，多表现为腹痛或阴道流血，容易误诊为肿瘤或宫内妊娠〔4〕。有学者对剖宫产术后的切口部位B超检查结果进，发现50%的病例出现楔状愈合缺陷[5]。考虑瘢痕妊娠的发生可能与切口愈合不良和孕卵快速运行有关[6]，清宫时容易出血。一般认为，血HCG 值高，包块大，血运丰富，活胎是大出血的高危因素。但是血HCG 只反映胚胎的活性，也有个体差异[7]，本组剖宫产次数上看，其中60例有 1次剖宫产史，100例有2次剖宫产史,40例有3次剖宫产史。均有1～3次人工流产史，停经最长的76天，包块最大的3.9厘米，孕囊最大4.0厘米，血B-HCG最高达： 87673IU/L。有胎心者35例。这些都是导致清宫时大出血的主要原因。其中有二例因包块大，血运丰富，经过口服米非司酮和局部注射氨甲喋呤联合，口服活血化瘀中药效果不明显，均行开腹局部病灶切除术和子宫下段修补术。本组孕次较多平均2.9次，最多6次，产次平均2．1次。宫腔操作次数平均2．8次，局部子宫内膜或基层的损伤，感染机会增加，因此也不排除子宫切口部位某种慢性炎性因子可能对受精卵产生趋化作用，使其此着床。剖宫产术后子宫下段切口内膜覆盖不完全或术中缝合过密组织缺血坏死，日后组织有空隙，或形成瘢痕隆起，新生血管丰富，子宫内膜息肉形成等也是切口妊娠的主要原因。
4. 2诊断:本病诊断较困难．容易误诊为先兆流产、宫颈妊娠、不全流产等。常常因为盲目清宫导致大出血，而急症行手术治疗。甚至失去了生育能力。CSP 的早期诊断主要依靠超声或MＲI，李彭等[8]认为MRI能够为CSP患者提供更为准确、安全、全面的诊断，并为临床进一步的治疗提供参考。由于MRI检查费用较贵，临床上可首选阴道超声检查．对阴超声检查难以确诊的疑似病例，再选择性进行MRI检查。因此，对于有剖宫产史和停经史的妇女，应该尽早进行盆腔超声的检查和血清β － hCG 水平的测定，一旦确诊CSP 应该尽早积极处理，降低子宫大出血、破裂等严重并发症的发生率〔9 －10〕。所以早期诊断非常重要。总结其临床特点，诊断要点包括：患者有停经史、剖宫产史，最常见的临床症状是无痛性阴道出血。本组患者10例患者出现阴道出血。均无明显腹痛。经阴道超声和彩色多普勒常可以协助诊治。阴道超声可见：(1)宫腔内及宫颈处未见妊娠囊；(2)妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁切口瘢痕处；(3)妊娠囊与膀胱之间肌层菲薄；(4)如宫腔内或宫颈处见变形的妊娠囊或混合性包块，要放大图像仔细观察孕囊或包块下角是否有部分伸入切口瘢痕处。
4. 3治疗: 目前对于CSP 的治疗方案没有统一的标准，也没有一种完全安全可靠的治疗方法，尚处于探索阶段〔11 － 12〕。由于开腹手术创伤较大，术后恢复慢，且有前置胎盘的危险〔13〕。多少学者主张先保守，后手术的治疗方法。一般先用杀胚药物控制B –HCG的生长，使包块缩小，孕囊张力减低，胎芽胎心消失，使孕囊周围血管减少，减少清宫时的大出血风险。本研究应用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射同时口服中药治疗100例，显效90例，有效98例，无效2例，有效率98%。其中有69例用药第3天血B -HCG下降到500 IU/L以下,包块显缩小或者孕囊张力减低，给于清宫术，术中出血比较少，手术时间在3分钟内完成，术后没有输血，给于抗感染及促宫缩等治疗。其中29例用药1周左右清宫，有2例出血较多，曾输血治疗。2例治疗效果不好，2例均开腹行子宫瘢痕妊娠开窗取胚术+局部切口修补术。对照组显效82例，有效90例，无效10例，有效率90%，其中有48例用药第3天血B -HCG下降到500 IU/L以下,包块显缩小或者孕囊张力减低，给于清宫术，术中出血比较少，手术时间在5分钟内完成，术后没有输血，给于抗感染及促宫缩等治疗。其中42例用药10天左右清宫，有6例出血较多，曾输血治疗。10例治疗效果不好，6例均开腹行子宫瘢痕妊娠开窗取胚术+局部切口修补术。3例行介入子宫动脉栓塞术后在腹腔镜下，行子宫瘢痕妊娠开窗取胚术+局部切口修补术。1例因包块较大，血运丰富，出血较大行子宫次全切除术。从以上情况比较，可以肯定应用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射同时口服中药治疗子宫瘢痕妊娠疗效明显优于单纯采用米非司酮口服与MTX妊娠囊内注射。此方法经济简单，可操作性强。即避免了单纯药物治疗疗程长，住院时间长，血B-HCG值下降及病灶吸收缓慢．又避免了盲目清宫阴道大出血的风险，使患者有保留生育功能的可能。米非司酮是一种抗孕激素药物,能够和内源性的孕酮竞争受体,可产生极强的抗孕酮作用,促使妊娠绒毛组织和蜕膜变性,有效地抑制滋养细胞的增殖,对早孕绒毛有直接的凋亡作用,从而实现抗早孕。MTX主要抑制二氢叶酸还原酶，导致DNA 的生物合成受阻，由于滋养细胞对MTX 比较敏感，因此MTX 可以用来杀灭早期的胚胎组织，使绒毛变性坏死〔14〕，故MTX为常用的有效的杀胚药物，可肌内注射给药、静脉给药、子宫动脉给药和直接注入胚囊内。治疗期间需要定期检测血B –HCG水平至正常，同时复查超声，了解不可吸收情况。子宫瘢痕妊娠是异位妊娠，属于中医中的“妊娠腹痛” 、“癥瘕” 范畴。在我国中药治疗异位妊娠已经有久远历史，并取得了良好的效果。我们采用中西医结合治疗剖宫产瘢痕妊娠，所选择赤芍、牡丹皮、桃仁、川芎、丹参、当归、瓜蒌仁、天花粉、莪术、三菱及大黄等中药辅助治疗，赤芍、桃仁、川芎丹、参桃仁具有活血化瘀。天花粉、莪术、三棱杀胚及消症散结，当归、瓜蒌仁，随证加减共同达到行气止痛，降逆止呕的作用。此组中药在治疗子宫瘢痕妊娠中起到良好的活血化瘀，除胚消癥，使胚胎组织死亡而逐渐被吸收的作用。结果实验组有效率明显高于对照组，两组比较有显著性差异。
总之，采用中西医结合治疗子宫切口瘢痕妊娠，效果好，出血少，降低了手术治疗率，缩短了住院时间，大大减轻了患者的经济负担，适用范围比较广，更适合于基层医院的治疗，值得临床推广应用。
【参考文献】
[1]谢幸.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2013:58.
[2]Liang F，He J. Methotrexate － based bilateral uterine arterial
chemoembolization for treatment of cesarean scar pregnancy〔J〕. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89 ( 12) : 1592 －1594.
[3]李研，王丹波．剖宫产切口瘢痕妊娠35例诊治分析[J]．中国全科医学，2009．12：790-791．
[4]Zhang Y，Gu Y，Wang JM，et al. Analysis of cases with cesareanscar pregnancy〔J〕. J Obstet Gynaecol Ｒes，2013，39( 1) : 195 － 202.
[5]焦光琼,凌梅立,钱尚萍.经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产CSP 中的价值[J].上海医学影像,2004,13(1):16-18.
[6]Ghezzi F,Lagana D,Franchi M,et al.Conservativetreatment by chemotherapy and uterine
arteries embolization of a caesarian scarpregnancy[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol,2002,103(1):88-91.
[7]蔡如玉,张立杰,马利国.剖宫产子宫瘢痕处妊娠67 例诊治分析[J]. 罕少疾病杂志,2013,20(2):1-4.
[8]李彭。刘伟，杨军．剖宫产术后切13妊娠的MRI诊断价值[J]．影像诊断与介人放射学，2014，23：121—124．
[9]张翼婷，张羡，王晓玉. 剖宫产切口瘢痕妊娠40 例结局分析〔J〕. 暨南大学学报( 自然科学与医学版) ，2013，34 ( 6) : 632 － 635.
[10]Verma U，English D，Brookfield K. Conservative management of nontubal ectopic pregnancies 〔J〕. Fertil Steril，2011，96( 6) : 1391 － 1395.
[11]吕玉璇，李焱. 剖宫产瘢痕妊娠的治疗分析〔J〕. 中国妇幼保健，2014，29 ( 10) : 1539 － 1540.
[12]Tagore S，Teo SH，Chua SY，et al. A retrospective review ofuterine scar pregnancies: single centre experience 〔J〕ArchGynecol Obstet，2010，282 ( 5) : 711 － 715.
[13]张岩，柳友清，吴大保. 不同手术方式对剖宫产术后瘢痕妊娠的临床效果〔J〕. 中国临床保健杂志，2013，16( 3) : 274 － 276。
[14]赵勤，詹水仙. 两种方法处理剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的疗效比较〔J〕. 中国妇幼保健，2014，29 ( 7 ) :1115 － 1117.
论文作者:张婷
论文发表刊物:《临床医学教育》2017年6月
论文发表时间:2017/6/26
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