陕西省延安市人民医院眼科 716000
患者女，55岁。因右眼胀痛、头痛、时有恶心8天，加重1天于2016年9月8日入院。病史：3年前发现血压高，未规律用药，1年前右眼突然视物不清，曾在我院门诊就诊，自诉医生告知“右眼眼底出血”，建议行眼底激光，未接受。自服“银杏叶片”促进积血吸收，视力无改善。8天前情绪波动后右眼胀痛，伴虹视及同侧偏头痛，偶有恶心，视物模糊不见，未予重视，休息后自行缓解，1天前上述症状再次发作，且呕吐两次，为胃内容物。今日急来我院就诊，门诊以“双眼急性闭角型青光眼（右眼急性发作期，左眼临床前期）”收入院。患者无糖尿病及青光眼家族史。入院查体：T：36.5℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：170/100mmHg，全身检查未见明显异常。眼科检查：视力右眼指数/眼前20cm，左眼0.6。眼压：右眼 63.3mmHg（手持式眼压计），左眼 16mmHg（非接触眼压计），右眼球结膜充血，角膜雾状水肿混浊，中央前房约3CT，周边约1/3CT，虹膜窥不清，瞳孔约7mm大，光反射消失，余后窥不清。左眼结膜无充血，角膜清亮，中央前房约3CT，周边约1/3CT，虹膜纹理清，瞳孔约3mm大，光反灵敏，晶状体清，眼底见：视盘形圆，色红，界清，C/D约0.3，盘周血管自然走形，A：V约1：2，交叉压迹（+），黄斑光反清，房角：右眼角膜水肿窥不清，左眼窄Ⅰ级；视野检查：右眼窥不清视标，左眼除生理盲点外，未见异常暗点。
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入院诊断：1. 双眼原发性急性闭角型青光眼（右眼急性发作期，左眼临床前期），2.高血压病。入院后，毛果芸香碱滴眼液 日4次 滴右眼，倍他洛尔滴眼液 日2次 滴右眼，酒石酸尼莫溴丁滴眼液 日3次 滴右眼，左氧氟沙星滴眼液 日4次 滴右眼，20%甘露醇250ml 日1次 静滴，醋甲唑胺片 25mg 日2次 口服，氯化钾缓释片 1.0g 日2次 口服，硝苯地平缓释片 10mg日2次口服，眼压控制不佳，角膜水肿一直未减轻，遂于入院后第3天在表麻下于手术显微镜下行右眼前房穿刺术，手术顺利，术中放出部分放水后角膜转清亮，瞳孔缩小至5mm大，鼻侧虹膜面可见扩张的新生血管，结束手术，术后进一步裂隙灯及眼底检查见：鼻侧虹膜面弥散扩张的新生血管，晶状体轻度混浊，眼底见：视盘形圆，色红，界清，C/D约0.4，盘周血管自然走形，A：V约1：2，交叉压迹（+），沿颞上血管走形仍可见少量出血和黄白色渗出，黄斑光反不清。故修正诊断：1.右眼新生血管性青光眼，2.右眼视网膜分支静脉阻塞，3.高血压病。停用毛果芸香碱滴眼液，加用阿托品眼用凝胶 日4次 滴右眼，妥布霉素地塞米松滴眼液 日4次 滴右眼，眼压控制可，角膜清亮，术后第3天行眼底荧光造影、视网膜光凝术及雷珠单抗玻璃体腔注射。
讨论：新生血管性青光眼又称出血性青光眼，是一组以虹膜和房角新生血管为特征的难治性青光眼[1]，其临床过程分为三期：即：青光眼前期、开角性青光眼期、闭角性青光眼期[2]。前期：前房角正常或有少量新生血管，眼压正常；开角性青光眼期：房角开放，新生血管增多，眼压轻中度升高；闭角性青光眼期：虹膜表面和房角新生血管光泛收缩，房角闭塞，瞳孔散大，眼压严重升高。本例患者出现的误诊，恰遂新生血管性青光眼的第3期，患者眼压升高，瞳孔散大，角膜重度水肿，影响了虹膜表面新生血管的观察，而患者的临床症状，突发的眼痛、眼胀、头痛、恶心、呕吐和闭角型青光眼的临床症状相吻合；临床体征：眼压升高，角膜水肿，瞳孔散大也和急性闭角型青光眼相吻合，故出现误诊，而忽略了患者3年前的高血压病史及1年前眼底出血病史。入院3天后眼压仍不能控制，防止高眼压对视神经的持续损害，行前房穿刺后发现虹膜表面的新生血管及眼底的出血灶，控制眼压的同时进一步行眼底荧光造影，视网膜光凝术，玻璃体腔注射雷珠单抗，促进新生血管消退。
新生血管性青光眼是一种继发于广泛视网膜缺血，如视网膜静脉阻塞，糖尿病视网膜病变之后的难治性青光眼[3]，在临床诊治过程中一定不能忽略患者视网膜缺血的病史。及时对眼底出血病灶的早期干预及治疗，防止因视网膜缺血而发展成为新生血管性青光眼。
参考文献：
1.李美玉，新生血管性青光眼【M】.青光眼学1版，北京：人民卫生出版社，2004：439
2.刘宗琦，李凤鸣.新生血管性青光眼的临床过程分期【M】.实用眼科学第3版，北京：人民卫生出版社，2012：387.
3.赵堪兴，杨培增，继发性青光眼【M】.眼科学第8版，北京：人民卫生出版社，2013：178.
通信作者：刘彩金，Email：378221175@qq.com
论文作者:刘彩金,钟文金,高小燕
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期
论文发表时间:2017/7/17
标签：青光眼论文; 右眼论文; 眼压论文; 新生论文; 血管性论文; 虹膜论文; 角膜论文; 《中国医学人文》(学术版)2017年3月第6期论文;