叶俊
【摘 要】 目的 探讨微创中心静脉导管胸腔内置入引流治疗结核性包裹性胸腔积液,浆膜腔应用尿激酶的方法及临床效果。常规治疗组采用反复胸腔穿刺抽液方法，引流注药组在常规治疗基础上行微创中心静脉导管胸腔内置引流尿激酶胸腔内注射,进行综合比较。结果显示引流注药组胸水引流量显著增加，胸膜肥厚、临床症状、并发症、住院时间的改善，均优于常规治疗组。微创中心静脉导管胸腔内置引流行尿激酶胸腔内注易实施且射安全有效创伤小，可作为包裹性结核性胸膜炎的治疗首选方案。
Treatment and prevention of tuberculous encapsulated pleural effusion
【Abstract】 Objective insert drainage to central venous catheter chest in treatment of tuberculous pleural effusion, and the methods and clinical effect of serosal application of urokinase. Method：The routine treatment group used repeated pleural puncture pumping method,drainage group on the basis of routine treatment, for that minimally invasive central venous catheter indwelling drainage urokinase intrapleural injection，than comprehensive comparison.Results the drainage and injecting drugs significantly increased pleural effusion drainage, and thickening of the pleura, symptoms disappeared quickly, fewer complications, its effect is better than that of routine treatment group.Conclusion： minimally invasive central venous catheter placed into the drainage and intrapleural urokinase injection is a safe and effective, less trauma, easy to implement,and is the preferred treatment of encapsulated tuberculous pleurisy.
结核性胸膜炎发病率较高,在临床工作中,经常可以见到用以往的老方法治疗后遗留下胸膜增厚,粘连的病人,患者来院复查频诉胸闷,间断性胸痛,体力下降等等症状,做胸片检查可以发现明显的胸膜增厚,粘连等表现,开胸治疗可以发现胸膜呈板状、钙化等,难以分离。
结核性胸膜炎早期渗出阶段采取常规治疗手段，可得到较满意的疗效，但当出现包裹性积液时效果变差。随着病程延长，还易出现胸膜肥厚、结核性脓胸、钙化、纤维胸、胸廓畸形及支气管胸膜瘘等并发症。本方案重点研究微创胸腔置管引流尿激酶胸腔内注射治疗，与常规治疗相比，探讨其临床应用的价值。
资料与方法
1．病例来源
在2012年8月-2014年6月期间所收入患者中选取134例的结核性包裹性胸膜炎患者，随入组时间随机分入常规治疗组和引流注药组，分别有70例和64例。所有患者，男37例，女17例。年龄17～76岁，平42±17.6岁。
2．结核性包裹性胸膜炎诊断标准
a.经胸部Ｘ线、ＣＴ或B超诊断为包裹性单侧或双侧胸腔积液，合并或不合并肺部活动性结核；b.痰涂片、PPD试验、血结核抗体、结核蛋白芯片、结核T细胞等检查呈阳性，病理检查为阴性，胸水常规化验显示符合渗出液改变；c.使用常规抗炎治疗无效。
3．操作方法
常规治疗组进行2ＨＲＺＥ+10ＨＲ、保肝、营养支持及在超声引导下反复间断胸腔穿刺抽液治疗。当患者胸腔穿刺抽液量小于60ml，且超声显示包裹腔内呈蜂窝状回声改变，两层胸膜间最大厚度大于3ｃｍ时，停止穿刺抽液，其它治疗继续。
引流注药组在常规治疗的同时行超声定位下经皮微创中心静脉导管胸腔内置入引流术。流程如下：a.经超声或Ｘ线引导在包裹性积液最大腔定位；b.铺巾常规消毒，选用2%利多卡因局部麻醉，试抽胸液证实进入胸膜腔；b.缓慢置入胸腔穿刺套管针。进入胸腔后退出针蕊，迅速置入中心静脉导管，深度约10ｃｍ，引流管远端接无菌引流袋，局部消毒并将导管固定牢靠后结束手术[1]；c.第一日引流量限定为600ml，之后引流不超过1000ml，引流过程中患者若出现胸痛、咳嗽、气短等不适时可暂停引流，给予给氧、输液等治疗，可较快缓解；d.最后经中心静脉导管向胸腔内注入生理盐水20ｍｌ+尿激酶10万单位，关闭引流通道。每次引流完毕后均同法应用尿激酶封管，并嘱患者反复变换体位以利药物在腔内均匀分布。
4．研究观察指标
患者入组前后，记录症状、引流量、超声下胸膜厚度、治疗中的并发症等。
5．统计学处理
Ｐ<0.05为差异有统计学意义。
结 果
注药引流组较常规治疗组胸水引流量显著增多，治疗后胸闷发热等症状持续时间缩减程度比常规治疗组好，且并发症发生率低，住院时间也有所缩短。差异具统计学意义。引流注药组胸膜厚度治疗后较治疗前显著减少；常规治疗组前后胸膜厚度的比较无统计学意义。
讨 论
结核病中发生结核性胸膜炎的占4.7%～17.6%，结核杆菌直接感染及胸膜对于结核分支杆菌或其相关产物的迟发高敏反应为其主要发病机制。病理上分为干性及渗出性胸膜炎两类。病变早期表现出毛细血管通透性增高、胸膜充血、胸液中多量白细胞浸润，之后以淋巴细胞浸润为主。若胸膜表面在干性基础上出现浆液性渗出，此时胸液中有大量炎性介质，且纤维母细胞活性增强、胶原合成增多，有大量纤维蛋白分布于漂浮于胸腔表面或胸液中成网状改变，形成包裹性积液和胸膜肥厚，治疗时导致药物难以透入胸膜腔达到有效治疗浓度；若肺叶复张受阻，积液持续存在，使症状迁延、病程延长，将导致胸膜纤维化或钙化、结核性脓胸、胸廓畸形等严重并发症[2]。尽可能抑制过度的胸膜炎症应答反应、清除炎性细胞以及其介质、抑制纤维母细胞及胶原的产生、同时清除溶解纤维蛋白网格及粘附、修复受损的胸膜组织、恢复胸膜腔正常的生理代谢平衡。
在此,笔者认为,治疗结核性包裹性胸膜炎时,早期应用抗凝、溶栓药物注射于浆膜腔,有利于抑制纤维蛋白的生成及打断形成包裹性积液的条件,极大的减少了包裹性积液及胸膜肥厚,对于中心静脉导管的堵塞问题也有明显的预防作用。当然,在应用之前,有必要做相关细致的检查,明确诊断,如发现凝血功能障碍、血性胸水、恶性胸腔积液、肝性胸腹水等则应慎用。
参考文献
[1]亢锴,丁敏.自建简易经皮微创胸腔置管闭式引流系统的临床应用.中华结核与呼吸杂志,2006,29(2):132-133.
[2]朱元钰,陈文彬,主编.呼吸病学.北京:人民卫生出版社,2003:1283- 1287.
[3]易明福.尿激酶胸腔内注射治疗包裹性胸腔积液疗效观察.临床肺科杂志,2006,11(1):101.
论文作者:叶俊
论文发表刊物:《中华临床医师杂志》(电子版)2016年2月第4期
论文发表时间:2016/7/15
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