河间市沙河桥中心卫生院 河北沧州 062450
摘要：我国是人口大国，剖宫产率也居高不下，且近期我国单独二胎政策的实行，子宫瘢痕妊娠的发生将增加。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，是特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后远期并发症之一。子宫瘢痕妊娠的预防需严格掌握剖宫产的适应证，同时提高临床医师的剖宫产技术，临床医生应重视子宫瘢痕妊娠诊断及处理，为患者制定个体化的治疗方案，防止严重并发症的发生，尽量保留患者的生育功能，对于子宫瘢痕妊娠保守治疗以后的再次复发的问题还有待进一步研究。
关键词：瘢痕妊娠;剖宫产
引言
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种罕见的异位妊娠，近年来随着剖宫产率的增加，发病率也呈逐年增长的趋势，该病发病机制迄今尚未阐明，诊断方面尚无统一标准，误诊率高，临床治疗也尚存争议。现就其诊断与治疗的研究进展作一综述。
一、剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的概述
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠指妊娠物种植于剖宫产子宫切口瘢痕处，是特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后远期并发症之一。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠作为剖宫产远期的一种并发症，属于异位妊娠中的特殊类型。该病的误诊概率较高，若处理不当会导致子宫破裂、大出血，严重者甚至会威胁到患者的生命安全。所以明确剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断，采取有效的治疗对患者尤为重要。
二、子宫瘢痕妊娠的发生原因与机制
子宫瘢痕妊娠形成的直接诱因是剖宫产术后的子宫瘢痕缺损，虽然现在剖宫产技术已经非常成熟，缝线质量也不断提高，术后感染预防也很重视，但子宫切口的愈合仍不满意，剖宫产术中子宫内膜损伤，形成与宫腔相通的微小裂隙或窦道，当再次妊娠时胚胎组织种植于该处即发生子宫瘢痕妊娠，其发病距上次剖宫产间隔时间最短5个月，最长可达12年。子宫瘢痕妊娠分为2种类型:(1)Ⅰ型(内生型)为表浅植入型。该类孕卵绒毛种植于子宫瘢痕部位，但较表浅，孕囊向子宫峡部及宫腔方向生长，妊娠可持续到中期，甚至晚期，但若未早期及时终止妊娠，则可发生前置胎盘合并胎盘植入，且此时终止妊娠风险极大。(2)Ⅱ型(外生型)为深部植入型。该类孕卵绒毛深深植入子宫瘢痕部位肌层，向膀胱及腹腔方向生长，孕早期即可导致子宫破裂或大出血。
三、子宫瘢痕妊娠的诊断
1、病史
子宫瘢痕妊娠患者有剖宫产病史。
2、症状
子宫瘢痕妊娠症状常不典型，约1/3的患者无明显症状，另1/3以不规则阴道出血为首发症状，＜1/3的患者表现为腹痛。
3、经阴道超声检查
经阴道超声检查是诊断子宫瘢痕妊娠最主要的手段，其敏感性为84.6%。超声可见:(1)宫腔未探及孕囊和宫颈管内空虚亦未探及孕囊;(2)孕囊或混合性包块位于子宫峡部剖宫产瘢痕处;(3)孕囊或包块与膀胱之间子宫下段前壁肌层组织变薄，其厚度≤5mm。彩色多普勒血流成像可显示孕囊内部及周边血流丰富，呈大量静脉样血流频谱及动脉高速低阻血流频谱。
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4、血β-HCG监测
子宫瘢痕妊娠的血β-HCG较输卵管妊娠高。在治疗子宫瘢痕妊娠及随访子宫瘢痕妊娠中，监测血β-HCG定量很重要。
5、磁共振(MＲI)检查
子宫瘢痕妊娠经阴道超声诊断不明确，可以行MＲI检查。MＲI能通过多维图像清楚地分辨宫腔、子宫下段瘢痕和孕囊的关系，鉴别孕囊植入的类型，可用于子宫瘢痕妊娠的早期诊断，但MＲI不适合紧急情况下使用。
四、子宫瘢痕妊娠的治疗方法
因为子宫瘢痕妊娠危害较为严重，一经确诊应尽快终止妊娠，但是，切勿急于盲目刮宫，否则会引发致命的出血，子宫瘢痕妊娠治疗原则主要是杀死胚胎、清除病灶、控制出血、尽量保留患者生育能力。
1、子宫瘢痕妊娠的药物疗法：子宫瘢痕妊娠的保守性药物治疗比较适合子宫没有破裂、血流动力学较稳定、下腹未感疼痛、妊娠超过8个孕周、膀胱间肌层和子宫瘢痕少于2mm的子宫瘢痕妊娠患者。常见治疗药物包括氟尿嘧啶、天花粉、甲氨蝶呤和米非司酮。①以甲氨蝶呤进行治疗；甲氨蝶呤是临床治疗子宫瘢痕妊娠的首选药物。给药方式有子宫动脉给药、静脉给药、肌内注射给药以及将其直接注入胚囊。全身剂量是每天50mg，g1d或g3d使用1次。治疗过程中应对β-HCG水平检测直至正常，并复查超声，观察包块的吸收情况。在治疗中，若子宫出现破裂，大量出血，应立即切除子宫。②以其他的药物进行治疗：单用米非司酮或与甲氨蝶呤共同使用，剂量25mg，3次/d或12h服用1次，口服，2～7d为1个疗程。5-Fu、天花粉蛋白治疗子宫瘢痕妊娠也有良好的效果。
2、子宫瘢痕妊娠的手术治疗方法：子宫瘢痕妊娠的手术治疗方法：①刮宫术疗法：子宫瘢痕妊娠一旦确诊，应尽快终止妊娠，但是切勿急于盲目刮宫，否则会引发致命的出血，故刮宫术只适用于药物治疗或子宫动脉栓塞治疗后出血减少、血β-HCG下降至＜100IU/L、妊娠物≤3cm、距浆膜≥2mm彩超血流不丰富者，且在配血及有B超监护下进行较安全。②经腹手术疗法：适于子宫破裂、大出血休克、病灶较大、子宫修补困难、无生育要求者，需行子宫切除挽救患者生命。③子宫动脉栓塞术疗法：子宫动脉栓塞术是介入疗法的一种，通过双侧子宫动脉以及股动脉行单侧栓塞，栓塞后2～3周吸收血栓，3个月后血栓可完全吸收。相关报道指出，采用子宫动脉栓塞术治疗的子宫瘢痕妊娠患者在不良反应发生率、预后和住院时间方面相对于药物治疗组子宫瘢痕妊娠患者均有显著优势，差异存在统计学意义。④腹腔镜、宫腔镜疗法。腹腔镜、宫腔镜微创技术：从剖宫手术发展而来，可作为子宫瘢痕妊娠的治疗方法。腹腔镜疗法适合于妊娠组织向膀胱以及腹腔内生长的子宫瘢痕妊娠患者。腹腔镜疗法具有出血量少、手术时间短、恢复快、安全有效等优势，并能够保留患者的生育功能。宫腔镜则适合于妊娠组织向宫内生长的子宫瘢痕妊娠患者，仅适用于早期子宫瘢痕妊娠、β-HCG值较低且阴道流血量较少的患者。
五、小结
临床应清楚地掌握剖宫产的适应证，以达到降低子宫瘢痕妊娠发病概率，减少子宫瘢痕形成的目的。针对曾经有过剖宫产史的患者，应当告知患者注意做好避孕，降低意外妊娠的概率。此外医院妇产科的医务人员应提高业务能力，掌握更好的剖宫产技术，使得子宫瘢痕愈合不良的发生概率得以降低。
参考文献
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作者简介：
杨国珍，1975.5，女，河北沧州河间人，毕业于武汉冶金科技大学，大专学历，主治医师，单位:河间市沙河桥中心卫生院，研究方向:子宫瘢痕妊娠危害及处理等。
论文作者:杨国珍
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第7期
论文发表时间:2017/10/19
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 患者论文; 术后论文; 动脉论文; 栓塞论文; 疗法论文; 《中国医学人文》2017年第7期论文;