【摘要】 目的：分析甲状腺功能亢进症（甲亢）131碘（131I）治疗后早发性甲状腺功能减退（甲减）的临床转归。方法：对34例131I治疗甲亢后1年内出现早发性甲减的患者进行临床分析，并甲亢131I治疗后出现早发性甲减的患者通过信件、门诊、外院复查等方式进行长达4～19年的随访，平均随访14年，以了解早发性甲减的转归。结果：（1）早发性甲减恢复组3例，占9%，2例在1年内甲状腺功能恢复正常；远期随访显示，2例甲状腺功能正常者在4年及8年后出现甲减，1例甲减患者在6年后甲状腺功能恢复正常。（2）早发性甲减未恢复组31例，占91%，其中79%(26例)在131I治疗后3～6个月出现甲减，5例在7～12月出现甲减，这些在4～19年一直处于甲状腺激素替代治疗中。结论：早发性甲减中91%为永久性甲低，随着治疗时间的推移，绝大多数早发性甲减都会转变成为永久性甲减。
【关键词】 131碘；甲状腺功能亢进；甲状腺功能减退
【中图分类号】R581.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0044-02
【Abstract】Objective To analyze the hyperthyroidism (hyperthyroidism) 131 iodine (131I) after the treatment of early-onset hypothyroidism (hypothyroidism) clinical outcome. Methods Clinical analysis of 34 cases of 1 years after 131I treatment of hyperthyroidism in patients with early-onset hypothyroidism, hyperthyroidism and 131I after the treatment of early-onset hypothyroidism patients through letters, outpatient, outside the hospital review etc for 4～19 years of follow-up, the average follow-up of 14 years, in order to understand the prognosis of early hypothyroidism. Results Early onset hypothyroidism recovery group 3 cases, accounting for 9%, 2 cases of thyroid function returned to normal in 1 years; the long-term follow-up, 2 cases of normal thyroid function hypothyroidism occurred in 4 years and 8 years, 1 cases of hypothyroidism in patients with thyroid function recovered after 6 years. The early hypothyroidism group did not recover in 31 cases, accounting for 91%, of which 79% (26 cases) in hypothyroidism occurred in 3-6 months after 131I treatment, 5 cases of hypothyroidism occurred in 7～12 this month, in 4～19 years has been in thyroid hormone replacement therapy. Conclusion Early onset hypothyroidism in 91% permanent hypothyroidism, with the treatment time, the vast majority of early-onset hypothyroidism will become permanent hypothyroidism.
【Key words】131 iodine; Hyperthyroidism; Hypothyroidism
甲亢是甲状腺本身产生过多的甲状腺激素而引起神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。Graves病甲亢是甲亢的主要类型，占甲亢的80%～85%，西方国家报告本病的发病率为1.1%～1.6%；我国报告的发病率为1.2%，女性显著高于男性，很长一段时间，甲亢成为困扰人类健康的重要原因，抗甲状腺药物治疗、131碘和手术治疗是治疗甲亢的三种方法。内科药物治疗疗程长、对肝功能、造血系统等的影响，甲亢治愈后复发率可达40%～60%，甲亢病人难以长期坚持治疗，使病人对治疗甲亢失去信心。外科手术治疗甲亢一种有创伤性治疗方式，可能引起喉上神经或喉返神经、甲状旁腺的损伤，[1]自1941年131碘治疗无疑给甲亢患者带来了福音，131碘治疗甲亢的原理是利用甲状腺具有摄取碘的功能和131碘在自身衰变的过程中释放β射线来破坏甲状腺滤泡细胞，以达到治疗甲亢的目的。自131碘治疗甲亢以来，经过70多年的放射性碘治疗甲亢的临床实践表明，131碘治疗甲亢是安全、简便、有效的方法，在美国等北美以及欧洲发达国家，已成为治疗无禁忌症的成年人病的首选治疗方法，国内越来越多的临床医生也将其作为治疗甲亢的首选方法[2]。但131碘治疗甲亢所带来的甲减是无法避免的，131I治疗甲状腺功能亢进症(简称甲亢)最常见的并发症是甲状腺功能减退症(简称甲减)。国外报告甲减的发生率每年增加5%，5年达到30%，10年达到40～70%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆国内报道的早期甲减发生率为10％，晚发甲减达到59.8％[3]笔者对此进行了回顾性研究，此类病症在本院的应用以及疗效，非常显著。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 研究对象
1997年1月—1997年4月在本科接受131I治疗甲亢后1年内出现甲低的患者34例，男8例，女26例，平均年龄35.8(21～57)岁。甲亢病史<1年者18例，1～5年者9例，6～10年者7例；曾用抗甲状腺药物治疗者23例，未进行任何治疗者11例。
1.2 治疗方法
患者均在我科或外院确诊为甲亢，治疗前停服抗甲状腺药物至少2周，行血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺吸131I率测定、甲状腺断层显像。根据甲状腺断层显像计算甲状腺重量，按公式：131I治疗剂量(MBq)=甲状腺质量(g)×每克甲状腺给予的剂量 /甲状腺最高吸131I率(%)计算，每克甲状腺给予131I 2.2～7.7 MBq，空腹一次性口服。所有甲亢患者给与相应的对症处理。
1.3 随访
131I治疗后3～6个月通过门诊（一观二看三问候）、信件（可包括电子邮件、大数据的传输、微信的实时诊疗）、外院复查（体检、血压的测量）等随访方式，了解有无甲减症状和T3、T4、TSH情况。以131I治疗后1年内出现T3、T4降低、TSH升高，或T3、T4低于正常，TSH正常或低于正常，有或无甲减症状而诊断为早发性甲减，根据病情给予甲状腺激素替代治疗后通过定期门诊、外院复查T3、T4、TSH，了解患者的临床症状和服药情况，并根据病情调整甲状腺激素治疗剂量。34例进行了长期随访，随访时间长达4～19年，平均达到14年。最长达到19年。因病理情况的复杂，漫长的病理过程，带给患者的痛苦不言而喻，对于用药的剂量，应当实时撑控，确保准确无误，以患者为中心，长期有效的给药。在一定程度上控制病人病情的反复发展。
2.结果
根据早发性甲减的转归分为早发性甲减恢复组：1年内甲减缓解，早发性甲减未恢复组：1年内甲减未恢复。
2.1 早发性甲减恢复组3例(9%)，治疗前24h甲状腺吸131I率(61.7±15.2)%；甲状腺质量37.5～54.5g 3例，服131I剂量≤185MBq者1例，203MBq者1例，>500MBq者1例。3例甲减都发生在131I治疗后3～6个月。放免测定示：T3、T4低于正常，TSH高于正常，1年内甲状腺功能恢复正常者2例，远期随访示，3例甲状腺功能正常者中有2例在4及8年后出现甲减，1例甲减患者6年后甲状腺功能恢复正常。
2.2 早发性甲减未恢复组31例(91%)，治疗前24h甲状腺吸131I率(78± 8.6)%；甲状腺质量19.4～80g，给与131I最大剂量为1110MBq，最小剂量为111MBq。早发性甲减发生时间为131I治疗后3～6个月者26例(84%)，6～12个月者5例(16%)，最早发生甲减的时间为服用131I后3个月，最晚为服用131I后12个月。放免测定示：T3、T4低于正常、TSH高于正常者20例（64%）；T4低于正常、TSH正常者4例（13%），T3、T4低于正常、TSH低于正常者7例（23%），有临床症状者25例，无临床症状者6例。远期随访示，持续服药者20例，根据症状间断服药者11例，后者甲状腺功能均不能控制在正常范围。
3.讨论
甲减是131I治疗甲亢后最常见的并发症，一般分为早发性甲减和永久性甲减，早发性甲减患者甲状腺功能有可能短期内会恢复，根据具体甲状腺功能恢复情况减少或停用甲状腺激素。而永久性甲低则需长期甲状腺激素替代治疗。早发性甲减发生的机理目前尚不十分明确，学者们认为与131I治疗后下丘脑-垂体轴短期未恢复有关。甲亢时垂体细胞被高浓度T3、T4过度抑制，TSH水平低，对促甲状腺激素释放激素(TRH)的反应不敏感，131I治疗后，甲状腺组织的辐射损伤导致外周血中T3、T4水平明显下降，但下丘脑-垂体轴恢复正常反馈较慢，TSH不能很快升高，出现早发性的甲状腺功能减退[4]。另有学者不同意这个观点，因为一些早发性甲减患者TSH可能偏高、正常或偏低，甲减的发生和恢复与TSH水平无关[5]。本研究结果示，早发性甲减组TSH水平可正常、轻度升高或明显升高，表明垂体可能有轻度抑制。早发性甲减出现时间在131I治疗后12个月以内，部分患者可以恢复。长期随访发现，早发性甲减后甲状腺功能正常者仍可能出现晚发性甲减，早发性甲减的恢复也不能预测以后的甲状腺功能，永久性甲减仍可能出现。早发性甲减发展为永久性甲减一般认为与131I剂量有关。如果甲状腺组织接受的放射性剂量过大，甲状腺组织损害过多，残留的正常甲状腺组织分泌的甲状腺激素不能满足机体需要，即发生永久性甲减。但从本研究结果看，永久性甲减组与甲状腺吸131I率及甲状腺质量两组相差不大。此结果表明，131I治疗剂量与甲状腺组织的破坏并不是呈简单的线性关系，131I治疗甲亢后出现甲减，不仅与131I的使用剂量有关，同时也与患者的甲状腺体积、病程、年龄及个体差异等因素有关[6]。早发性甲减的转归目前报道不一。而早发性甲减是否需要替代治疗，目前观点不一，有学者认为早发性甲减大多不必治疗，以临床观察为主[7]。但笔者认为，早期鉴别早发性甲减和永久性甲减比较困难，而且早发性甲减中绝大多数有临床症状，故复查时只要发现早发甲减，就应该马上给予甲状腺激素替代治疗，并定期门诊、信件、外院复查等方式随访，根据病情增减药物；一旦确诊为永久性甲减，就应该给与甲状腺激素长期替代治疗。131I治疗甲亢后一旦出现甲减，不管预后如何，都应长期随访。
综上所述，对于早发性甲减患者来说，绝大多数患者都会转为永久性甲减，甲减的治疗非常的简单，但需要患者长期服用甲状腺激素进行替代治疗，以保证甲状腺功能的正常。长期性进行随访是至关重要，与实时诊疗的观测，尤为重要。对医学工作者来讲，应迎着艰难向前冲，对患者的治疗加以细化，以期得到圆满的治疗效果。
【参考文献】
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[7]张瑞国，晋建华，刘建中，等.131I治疗Graves甲状腺功能亢进的疗效及其甲状腺治疗相关性研究[J].中国药物与临床，2010，10（8）：507.
论文作者:文勇
论文发表刊物:《医药前沿》2017年9月第26期
论文发表时间:2017/9/11
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