黄冈市黄州区妇幼保健院 438000
摘要：随着剖宫产率的不断上升，剖宫产后再次妊娠阴道分娩方式有待进一步探讨，本文就剖宫产术后再次妊娠阴道试产的有关事项作一具体分析。近两年来我院分娩新生儿2140例，其中一次剖宫产者458例，剖宫产术后再次妊娠40例（资料齐全随访者），选择其中25例作阴道试产，占62%，试产的条件：1、首次剖宫产为子宫下段横切口无感染史。2、无明显头盆不称。3、不存在前次手术指征。4、妊娠在36周以上。5、单胎头位。试产成功率高，占76%，无新生儿死亡死产。阴道试产的有关事项包括：试产的条件、试产的禁忌证、试产前的必要检查、试产失败的指征、试产中的注意事项、试产中可能发生的并发症及其预防，本文将作具体分析。剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择应慎重，全面综合分析可行性，严格作好充分准备，每一步可能发生的情况要有充分估计，急时果断处理产程，能大大降低剖宫产率，并不增加产妇新生儿危害性。
结论：剖宫产术后再次妊娠阴道分娩是可行的。
随着近代产科的发展及监测技术的广泛应用，剖宫产术解决了许多难题，但剖宫产率的不断上升并未能使围产儿死亡率相应下降，所以剖宫产术后再次妊娠分娩方式有待探讨，慎重选择分娩方式、掌握好阴道试产的禁忌证、适应症，才能正确处理好产程。一直以来，大多数剖宫产术后再次妊娠产妇没有试产，手术指征为选择性剖宫产，这种剖宫产原则是不对的，阴道试产应被列入常规。
临床资料
近两年来我院分娩新生儿2140例，其中一次剖宫产者458例，剖宫产术后再次妊娠者40例（资料齐全随访者），选择其中25例作阴道试产，占62%，征得家人同意，本人合作。未试产者15例，占37%，其中合并妊高征者8例，合并重度贫血2例，骨盆狭窄3例，羊水过多1例，合并心脏病1例。首次剖宫产距本次阴道试产时间3年以内者13例，试产成功9例，占69%；3年以上者12例，试产成功10例，占83%，在试产过程中对宫缩乏力、产程进展缓慢者给予小剂量催产素静脉滴注引产，在分娩时用胎头吸引助产，缩短第二产程。本组有6例改为手术分娩，其中有先兆子宫破裂者3例，胎儿宫内窘迫2例，经催产素引产失败1例。
结果
阴道试产25例，分娩成功19例，占76%，阴道分娩中有6例应用胎头吸引器，催产素引产12例，引产失败1例，再次剖宫产6例，占24%。3例引产中出现异常腹痛，疑为子宫破裂，术中证实3例为子宫下段疤痕裂开，行子宫修补及输卵管结扎术。前次手术指征与阴道试产成功有直接关系。阴道分娩中3例出现先兆子宫破裂急诊剖宫产，术中产后出血量平均约250ml，术中常规静推50%葡萄糖40ml加催产素20u促子宫收缩，并静脉用5%葡萄糖500ml 加催产素20u维持血液中的浓度，减少出血。阴道分娩者平均出血量约150 ml，新生儿出生１分钟Apgar评分７分者３例，７－４分者２例，１４例正常，无１例新儿死亡及死产。
讨论
1.阴道试产的禁忌症：头盆不称、胎位不正、骨盆狭窄畸形、胎儿宫内窘迫、妊娠合并妊高征、心脏病、严重贫血等，均不能进行阴道试产。
2.阴道试产的条件：本文对剖宫产后再次妊娠４０例孕妇，根据试产条件，选择２５例作阴道试产，阴道分娩１９例，成功率为７６％，与文献报道稍低。
1）首次剖宫产为子宫下段横切口且无感染：切口位于子宫下段肌层较薄，易于分离，出血少缝合方便，并且对合良好，感染机会少，再次妊娠阴道试产子宫破裂率远低于其它术式，所以阴道试产安全性较高。
2）前次剖宫产指征不存在：询问前次手术原因、手术方式、手术后有无出血感染史，前次剖宫产指征为臀位者所占比例较大，再次妊娠试产成功率高。前次手术指征为前置胎盘、巨大胎儿、合并妊高征贫血等孕妇须仔细体格检查，认真筛选。
3）前次剖宫产距此次试产的时间：从产科角度来看，剖宫产后再次妊娠的时间应在术后2至3年，小于2年者试产子宫破裂可能性大，本文资料可以看出：相距3年以上者试产成功率明显高于3年以内者。
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4）妊娠在36周以上
5）单胎头位，无新的产科指征。
6）具有较好的医疗监护设备，有专人密切观察，连续监护，一旦发现异常可以立即处理。
3.试产失败转为手术的条件：
1）有先兆子宫破裂者。
2）存在胎儿宫内窘迫者。
4.试产前的必要检查：
1）彩超：全面了解胎儿情况、羊水量、胎盘位置等，更主要的是判定子宫疤痕愈合是否良好，具体分级：Ⅰ级示子宫下段前壁无变薄区；Ⅱ级示子宫下段前壁变薄并失去连续性；Ⅲ级示子宫下段前壁明显变薄或缺如。Ⅰ级者可以进行阴道试产，Ⅱ、Ⅲ级者应行剖宫产术分娩。
2）试产前必须准确测量骨盆，了解骨产道、软产道、预测胎儿体重，测量子宫高度，胎头与骨盆衔接情况，胎头大小、胎头位置，凡头位评分小于或等于5分者应选择性剖宫产，大于或等于6分者应予以试产，应严密监护，出现异常情况及时阴道检查，无头盆不称者可行人工破膜。
3）血、尿常规检查，肝肾功能检查，有异常情况应对症处理。
5.试产中的注意事项：
1）做好产妇及家属思想工作，消除紧张情绪，改善产妇精神状态，将试产成功率与危害性告诉产妇，取得理解并与医生合作。
2）催产素的应用：第一产程行人工破膜、小剂量催产素应用，密切监护，合理处理产程，疤痕子宫进行阴道试产的机会与无疤痕一样。但要强调注意子宫形状、下段有无压痛，及早发现先兆子宫破裂改行剖宫产并不增加母子危险，却大大低了再剖宫产率。术中证实3例均系原切口裂开，可能与下列因素有关：原疤痕组织坚韧薄弱，局部粘连致密，下段扩张受阻；子宫下段静脉血管怒张，血液回流不畅，造成局部水肿；前次手术时间缝合子宫肌层对合包埋不良，原切口呈条索状隆起。下腹部压痛明显时，应终止试产，作阴道检查，采取果断措施。
3）胎头吸引助产：胎头吸引助产是阴道助产的重要手段。胎头吸引容易掌握，操作方便、对母儿损伤小，效果满意，为首选阴道助产方法。目的是选择最佳方案下尽快结束第二产程，增加子宫下段疤痕组织的安全性，使产妇顺利分娩。
6.再次妊娠阴道试产的并发症：包括产伤、产后出血、产后病率、新生儿情况。
1）损伤：子宫破裂、阔韧带血肿、会阴裂伤。
2）出血：因子宫收缩不良至产后出血者多见。
3）产后病率：上呼吸道感染、会阴伤口感染、泌尿系感染。
4）新生儿情况：阴道分娩者与再次剖宫产者新生儿评分无明显差别。
7.试产中并发症的预防：
1）试产前严格选择病人，详细询问病史及此次妊娠情况，前次手术原因、手术方式、手术后有无出血感染史。
2）前次手术与再次妊娠的时间，从产科角度看，剖宫产后相对最佳的再次妊娠及分娩时间应在术后2年以上，时间越短产妇新生儿危险性越大。
3）详细体格检查：测量骨盆径线、腹围、宫高、估计胎儿大小，B超再次证实与产科检查是否相符，并测定疤痕组织分级，经检查疤痕组织为1级，头位评分大于等于6分者方可试产。应用催产素小剂量开始，根据情况调节浓度高低，维持规律性宫缩。
4）妊娠合并症与阴道试产：剖宫产后再次妊娠合并妊高征、贫血、肝肾疾病时，积极治疗，观察病情进展，如病情稳定好转，仍能在严密观察下试产，需充分估计预后并作好各种应急准备。总之对于这类产妇的分娩方式，要多方面考虑，全面综合分析，权衡利弊，应谨慎掌握阴道试产，确保产妇顺利安全分娩。对二次或二次以上剖宫产史的孕妇，虽可选择试产，但这类试产可增加子宫破裂的危险性，试产成功率低，将以上情况告诉产妇，争取得到产妇的理解并接受试产，与医生配合，对这类产妇仅积极地进行阴道试产也不可能明显降低剖宫产率。要真正减少剖宫产率，首先要掌握一次剖宫产手术指征，对术后再次妊娠产妇阴道试产并使之分娩才能实现。加强孕期保健，作好产前检查，高危筛选，减少胎位不正和妊娠并发症，是预防产妇发生难产，减少剖宫产率的关键。
参考文献：
[1]剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析/唐蔚 何力 罗晓柳，广东药学院附属第一医院产科//中国实用医药.-2012，（18）.
[2]影响剖宫产子宫切口愈合的相关因素分析/陈京亭，安徽省铜陵市人民医院妇产科//安徽医药.-2013，（6）.
论文作者:黄杏红,余秦,邵懿
论文发表刊物:《健康世界》2015年26期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：阴道论文; 子宫论文; 产妇论文; 前次论文; 术后论文; 手术论文; 新生儿论文; 《健康世界》2015年26期供稿论文;