莫冬梅
蒙山县人民医院护理部 546700
呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia,VAP）是临床接受机械通气治疗患者常见的感染性疾病，VAP具有发病率、病死率高的特点，会在一定程度上延长ICU留置时间和机械通气时间，住院费用明显增加[1]。随着对VAP病症发病机制的深入研究，越来越多的人认识到导管气囊滞留物误吸是引发VAP病症的主要机制。秦玉荣，秦寒枝研究表明，56%气管插管患者声门与气囊间隙存在明显的积液，一般为3～15ml[2]。因此，如何及时清除声门下滞留物，成为预防VAP病症发生的主要课题。文中从有效减少和清除声门下滞留物进行研究，现综述如下。
1.分析声门下滞留物形成原因
气管切开术是临床保持呼吸通畅的主要措施，但器官插管气囊上滞留物误吸是引发呼吸机相关肺炎的主要原因。赵晶研究指出，国外呼吸机相关性肺炎发生率约为12.2%，病死率为29.3%，国内VAP发生率43.1%[3]。VAP不只增加患者住院时间和经济负担，也在一定程度上提升院内感染病死率。声门下滞留物吸引就是声门下、气囊上滞留物实施持续或间断吸引护理操作技术。设计气管导管气囊，主要用来保障机械通气时潮气量供给情况，也能预防口咽部分泌物和胃内食物返流引起误吸情况。同时，设计气囊促使气囊上方、声门下气道组成固定腔隙。但是，气囊存在并无法绝对阻止声门下滞留物小型，减少或消除滞留物才是高效可行的方案。
在正常人生理状态下，吞咽功能保障食物与口咽部分泌物不利于流入下呼吸道。如果患者实施机械通气时，创建人工气道能抑制正常吞咽反应和咳嗽反射。尤其是经口气管插管患者，口腔时常处在开放状态，自洁能力降低，导致口腔内繁殖大量细菌。同时，经口气管插管在口腔护理方面有所限制，无法及时清理口咽部位的分泌物、食物残渣等，在该区域形成黏液糊，成为引发VAP病症的重要病原[4]。
接受机械通气治疗患者一般病情危重，全身营养状况不佳，合理的营养支持对提升患者疗效，改善其预后生活质量产生重要影响。机械通气患者多数情况下同时置入胃管，从而削弱括约肌收缩能力，导致胃、食管反流发生率明显增加[5]。必须注意，机械通气患者还存在多数其他导致胃管、食管反流和误吸的因素：插管会削弱食管对胃内容物吞咽和清除功能；使用镇静剂导致胃内容物反流或吸入等。沈洁研究表明：危重症患者因原发病、感染等因素的存在，出现不同程度胃肠道动力减退的情况，直接影响胃肠道血液回流、胆汁排泄或分泌[6]。
2.减少声门下滞留物护理方法
2.1减少口腔下行分泌物
口咽部位存在的分泌物、食物残渣、反流胃内容物等如果不及时清除，会沿着气管导管进入声门间隙。因此，对建立人工气管患者实施口腔护理尤为重要。口腔、咽喉部位进行合理的清洁护理，能有效减少分泌物淤积，降低寄生菌繁殖发生率。李凡,李玉乐等学者研究表明，试验组使用电动牙刷蘸取0.05%醋酸氯溶液进行口腔清洁，试验组空腔清洁度I度为80%，对照组为24%，试验组清洁效果优于对照组，差异具有统计学意义[8]。说明常规口腔护理方只能清除口腔表面分泌物，无法有效清除牙菌斑。声门下吸引联合口腔护理能有效清除牙菌斑，并及时吸出分泌物和污垢，有效消除口腔、鼻咽喉和气囊上方的细菌定植情况，对阻断消化道—下呼吸道逆行感染效果显著[9]- [10]。
2.2加强气囊管理工作
理想的气囊压力能有效封闭气囊与气管间隙之间的最小压力，称作最小封闭压力。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆中华医学会指出机械通气应用建议指出，将人工气道气囊压力控制在25～30 cmH20[]。为确保设计合理的气囊压力，临床使用测压表间断进行监测。在具体工作中，并不能将数值当做唯一的评判标准，应结合患者的临床表现进行综合分析，尽可能发挥气囊有效隔离带功效。
2.3胃内容物反流护理方法
范宝梅研究指出：对机械通气患者肠内营养过程中容易出现反流、误吸等并发症，实施针对性预防和护理措施尤为重要[12]。接受机械通气患者取舒适卧位，床头抬高设置在30～40o。机械通气患者按照每隔4h检测一次气囊压力为原则，避免气囊出现漏气引发腹胀等情况[13]。重视对患者实施肠内营养护理，如果出现反流、误吸等情况，即可停止输注，及时吸尽气道内反流液，并进行胃肠减压 [14]。临床接受鼻饲治疗随意性较大，若护理人员对鼻饲不良反应观察不仔细，必须提升护理人员对肠内营养重视度，加强相关知识的教育和培训工作。周丹丹,楼巧勤等学者研究表明：使用传统鼻胃管喂养方法，因经胃管持续实施喂养，胃潴留后无法进行胃肠减压，容易出现反流、误吸的情况[15]。因此，针对机械通气患者给予合理的肠内营养，仔细观察患者病情，降低胃内容物反流、误吸的情况，降低VAP发生率。
结论：
综上所述，创建人工气道患者，声门下间隙死腔客观存在，护理人员日常工作中，必须加强对肠内营养患者的护理工作，降低胃内容物反流率。重视口腔、咽喉部护理，及时清除分泌物、食物残渣，减少声门下滞留物形成情况，从而降低VAP发生率。
参考文献：
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论文作者:莫冬梅
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第7期
论文发表时间:2016/6/30
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