青州市人民医院风湿、疼痛科 262500
【摘 要】目的 分析狂犬病的临床表现、发病机制及诊断依据，希望得到临床医生的重视，尤其是疼痛科医生的重视。方法 回顾性分析首诊为颈椎病的狂犬病1例的临床资料，并复习相关文献。结果 本例因左上肢麻胀4天，颈项部麻胀痛3天就诊，于院外诊断为颈椎病，并予针灸等治疗后无好转，出现吞咽困难、饮水呛咳，遂转我院疼痛科。予对症治疗无缓解，追问病史有养狗及狗密切接触史，从未注射狂犬疫苗，考虑狂犬病。转传染病医院治疗，3天后因呼吸、循环功能衰竭死亡。结论 1、临床遇到狂犬病可疑病例时，要详细反复追问病史，并结合狂犬病特征性症状及部分非典型症状进行诊断，以减少漏诊。2、疼痛科医生在接诊部分疼痛为重要症状的患者时，思路要广泛，注意追问细节。
【关键词】狂犬病；诊断；颈椎病；文献分析
【中图分类号】R241【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-11-079-02
1 病例资料
患者，王某，男，48岁，农民，有饮酒史。因左上肢麻胀4天，颈项部麻胀痛3天住院。4天前无诱因出现左上肢手指间处麻木不适，伴有左上肢前臂及上臂近肘关节处胀痛不适，部位不固定。于起病当天，在当地诊所予颈项部及左上肢针灸治疗，每天1次，时间约15分钟，当日针灸后自觉左上肢麻胀较前减轻。于3天前针灸后出现颈项部麻胀疼痛不适，自枕后部至颈项部，症状明显，稍活动后减轻，症状呈阵发性加重，夜间不能入睡，有时伴有头晕。自住院当日凌晨2点突然出现遇冷风、饮水时颈项部哽咽感，饮水呛咳，自觉憋闷不适，喝水时口中液体喷出感。自觉周身无力，心慌，无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急。遂于当日下午16：25由外院转入我院疼痛科。住院后查体：神志清，精神可，伸舌居中，面部运动正常，双侧鼻唇沟对称，无变浅；颈椎曲度直，肌肉紧张度可，C3-C7棘突及椎旁无叩压痛，双侧风池穴处无压痛，局部皮肤温度正常，皮肤感觉正常，双上肢肌力、肌张力正常，握力可，双上肢皮肤痛觉无减退，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧Babinski征、Hoffmann征阴性，脑膜刺激征阴性。住院后查颈椎磁共振示颈椎间盘突出、颈椎退行性变；颅脑CT示未见明显异常；脑电图示未见明显异常；心电图示窦性心律60次/分，异常心电图：部分ST-T改变；胸透示未见明显异常；血常规示白细胞10.38x109/L，红细胞4.64x109/L，血红蛋白164g/L，血小板253x109/L，中性粒细胞百分数73.8%，单核细胞百分数10.30%；尿常规未见异常；住院生化示谷丙转氨酶79.0U/L，谷草转氨酶63.2 U/L，肌酐76umol/L，葡萄糖5.62mmol/L，血钠139mmol/L，血氯106mmol/L；乙肝五项均阴性；降钙素原<0.5ng/ml；CRP7.9mg/L。初步诊断：1、颈椎病2、饮水呛咳原因待查。予扶他林25mg tid、葛根素0.4入液静滴 qd及颈项部中频脉冲电治疗 qd等治疗，患者症状无改善，怕风，不能吞咽及饮水，夜间不能入睡。反复追问患者有无狗、猫等接触及抓咬伤史，患者当时否认。询问患者家属及亲属，述患者养狗多年，现家中仍散养狼狗数只，并与患者有密切接触史。考虑诊断：狂犬病。遂转传染病医院。转院后症状表现同前，但有所加重，颈项部麻胀疼痛不适，阵发性加重，饮水时颈项部抽搐、哽咽感，饮水呛咳，不能进饮食，周身无力，夜间不能入睡，仍怕风，并逐渐出现畏光、畏声、恐水等症状。症状持续3天，3天后突然出现昏迷，1小时后因呼吸、循环功能衰竭死亡。
2.讨论
2.1 疾病概况 狂犬病是一种古老的疾病，我国在2000多年前就有记载，也是受狂犬病危害最为严重的国家之一，近年来狂犬病发病率呈不断增高趋势，疫情十分严重。狂犬病是有狂犬病病毒引起的以狂躁、恐水为临床特征，主要侵害中枢神经系统的人兽共患性传染病，病死率几乎达100%[1]。带狂犬病病毒的动物是本病的传染源，通过被感染动物的咬伤传播，但也有可能通过被感染动物抓伤、带病毒分泌物污染空气，甚至通过角膜移植或偶然与蝙蝠接触而感染[2、3]。我国近年来报告的病例中约95%是由犬类咬伤致病，4%为猫咬伤后发病[4]，我国部分地区报告被无症状病毒携带犬咬伤发病致死的比例占17.82%-52.38%[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆夏秋季为狂犬病高发季节，人群普遍易感，狂犬病病例在人群职业分布中，以农民为主，其次是学生和散居儿童[6]。
2.2 发病机制 狂犬病病毒是严格的嗜神经病毒，不侵入血流，不形成病毒血症。其传播是通过快速突触转送发生的。（1）向心性扩散：病毒先在伤口附近的骨骼肌细胞内增殖，进而由肌肉-神经结合部入侵外周神经细胞，以8-20mm/d的速度沿神经细胞上行到达中枢神经后出现脑脊髓炎症状[7]；（2）离心性扩散：病毒从中枢神经向周围神经系统，特别是高度受神经支配的器官扩散，如唾液腺，病毒在唾液腺内大量增殖并可经唾液排出体外。病毒从伤口至脊髓的时间即为潜伏期，病毒从脊髓抵达脑的时间为前驱期，之后是急性神经症状期（兴奋期）、昏迷期，最终疾病进展不可避免的介导全身神经系统的衰竭和死亡[8]。临床症状多表现为唾液分泌及出汗增多、恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状，并可以引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡[9]。如果患者能够渡过兴奋期而存活，就会进入昏迷期，患者深度昏迷，狂犬病的临床表现不再典型，大多数进入昏迷期的患者最后会因咽喉部肌肉痉挛而窒息死亡[10]。其病理变化主要为弥漫性脑脊髓膜炎，特异性病理变化又称内基小体（Negribody）。
2.3 案例分析并经验总结 本例狂犬病患者自出现临床症状至死亡仅1周时间，患者出现狂犬病典型症状后三天，突然进入昏迷期，经抢救无效死亡，死亡原因可能与心血管系统功能紊乱、咽喉部肌肉痉挛导致窒息有关。该患者初期表现为左上肢麻痛不适，并逐渐出现颈项部麻胀疼痛，临床医生从症状学及流行病学分析，最常见的疾病是颈椎病（神经根型），回顾性分析该患者首诊时可能为狂犬病的前驱期症状，以局部受伤处麻木、感觉异常起病，此后逐渐出现吞咽困难、心慌、怕风、怕光、怕声及恐水症状，根据患者动物接触史及“三怕”、恐水症状分析，患者最终诊断狂犬病无疑问。以疼痛为主要表现起病的疾病不在少数，在临床工作中，带状疱疹等病毒性感染性疾病常以局部皮肤疼痛为首发症状，而后出现典型皮疹表现。以颈肩腰腿痛样症状起病的其他疾病在临床工作中也不在少数，据山东省立医院赵序利、宋文阁[11]等报道疼痛临床误诊、漏诊病例及原因，其原因复杂多样，常见有1、风湿类疾病；2、肿瘤类疾病，如恶性肿瘤骨转移、软组织转移，原发椎管内及骨骼肿瘤及部分良性肿瘤；3、感染性疾病，如结核、带状疱疹等。但以颈椎病样症状起病的狂犬病罕见，谨以此案例，提醒临床医生，尤其是疼痛科医生，在临床工作中，应重视询问病史、体格检查及辅助检查的有机结合，必要时进行诊断性治疗，以及时发现病变，明确诊断，提高疼痛性疾病的确诊率，选择正确的治疗方案，尽快解除患者的痛苦。
参考文献：
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论文作者:董振彬,任长吉,姜瑞国,李延胜,牟恒志,任永生
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第11期
论文发表时间:2016/3/28
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