1 江苏省省级机关医院康复科
2南京医科大学第一附属医院康复医学中心
3通讯作者：周莉，女，副主任护师， e-mail: zhoulily.kfk@163.com
作者简介: 姬良艳，女，1982年出生。本科，主管护师。南京市江苏路65号，邮编：210024。e-mail: 2311705439@qq.com
Abstract:
Influence on intravesical pressure of different positions in patients with spinal cord injury.
Objective: To study the influence of different positions on intravesical pressure in patients with spinal cord injury and find suitable time points of voiding.
Methods: A total of 20 in-patients with spinal cord injury during March to May, 2014were included in the present study. The simplified cystometrogram was used to measure the safe bladder capacity with the intravesical pressure reaches 40cmH2O. Then the changes of intravesical pressure were recorded during raising from lying supine to half-lying in 30 degree, half-lying in 60 degree and sit up straight. The data was presented with mean±standard deviation. One-way ANOVA was used to analysis the differences among different positions.
Results: No statistical significance was found among lying supine and half-lying in 30 degree, lying supine to half lying in 60 degree and half lying in 30 degree to 60 degree. However, a statistical significance was found in increase of intravesical pressure between lying supine and sit up straight, half-lying in 30 degree and sit up straight, half-lying in 60 degree and sit up straight(p<0.05).
Conclusion: A significant increase of intravesical pressure was found during raising from lying to sitting position, half lying to sit up straight with safe bladder capacity in patients with spinal cord injury.
Keywords: spinal cord injury, position, intravesical pressure
摘要：目的：通过测量脊髓损伤患者不同体位下膀胱压力的变化，分析不同体位对膀胱内压力的影响。为患者做康复训练前清空膀胱的重要性提供客观依据。对象与方法：选择我院康复医学科2014年3月至2014年7 月住院的脊髓损伤患者20例，采用简易膀胱容量测定评定患者安全压力40cmH2O下的膀胱安全容量，观察患者体位从平卧位摇高床头分别处于0度、30度、60度、90度时膀胱压力的变化。结果：患者体位处于30度、60度时膀胱内压力的变化无明显增加，(p>0.05);体位处于 90度时膀胱内压力显著增加(p<0.05)，有统计学意义。结论：脊髓损伤患者在膀胱安全容量时从平卧、半卧转变成坐位（90度）时膀胱内压力显著增加，因此患者在康复训练前及时清空膀胱内尿液能避免康复训练时因体位变化造成的膀胱内压力增加，减少对上尿路的损伤，有效地保护患者上尿路功能。
关键词：脊髓损伤 体位 膀胱压力
神经源性膀胱是指控制膀胱的中枢或周围神经发生病变后引起的排尿功能障碍，是脊髓损伤病人常见的并发症之一［1］。所以国外在功能锻炼前要评估病人脊髓损伤平面及损伤程度，详细了解膀胱、尿道功能特征、膀胱容量、残余尿量、尿路感染情况以及是否有膀胱一输尿管反流，以便确定膀胱功能分类［2］ 。有效的采取针对性措施控制感染，降低膀胱内压，定时清空膀胱。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆我们常规做膀胱压力评估时测得的是平卧时压力，然而患者在转移及康复过程中体位是变化的，因此本研究的目的在于通过在膀胱测压过程中改变患者体位所观察到膀胱压力变化，分析体位对压力的影响，明确康复训练前清空膀胱的重要性，增加患者的依从性及配合度，更好的保护好泌尿系统功能，预防或减少并发症的发生。
1对象与方法
1.1对象
2014年3月至2014年7月在江苏省人民医院康复科接受康复治疗的脊髓损伤患者共20例，其中男性16例，女性4例，年龄15岁-62岁，平均年龄（35）岁。完全性损伤9例，不完全性损伤8例，脊髓炎1例，圆锥马尾损伤2例。颈段10例；胸段6例；腰段2例，圆锥及马尾损伤2例 。
1.2方法
1.2.1测定前的准备 进行测定前检查患者的血、尿常规、泌尿系彩超有无问题。没有问题再向患者及家属解释操作的目的、过程和可能出现的并发症，签署知情同意书。
1.2.2用物的准备 膀胱冲洗器两个（末端带有Y型接头），一次性导尿包一个，80-100cm长的垂直标尺一个，500ml生理盐水一瓶（加温至36~37℃），带刻度的尿壶一个，输液架一个。
1.2.3 操作方法 采用的测定方法为简易水柱法膀胱容量压力测定［3-5］］。具体操作方法：1将一个膀胱冲洗器固定于标尺上。另一个冲洗器插入500ml生理盐水中，两个冲洗器通过Y型接口连接。2患者取仰卧位，给患者导尿清空膀胱。3将导尿管、测压管、输液皮条通过Y型接口连接，要求测压管水柱最低点、标尺0cm点和耻骨联合在同一水平。4记录血压心率，打开调节夹，生理盐水以每分钟10ml的速度滴入膀胱，每滴入50ml就记录一次膀胱的容量和压力数值。⑤当压力达到40cmH2O或出现少量漏尿时停止灌注并记录患者在安全压力（40cmH2O）以内的膀胱容量和压力以及血压心率。⑥随后将床头分别摇高至30度，60度，90度，每个角度停留时间约10秒钟，待压力稳定后转变成下一个角度，每个角度测量一次，分别记录压力值。⑦结束操作，排空膀胱。
1.3统计学分析 所有计量数据采用均数±标准差表示，采用SPASS15.0统计软件进行数据处理（mean±sd），不同体位之间的膀胱内压的比较采用单因素方差分析, 显著性水平为p<0.05。
2 结果: 脊髓损伤患者不同体位对膀胱压力的影响
a.直坐位90度与平卧位比较，p<0.05
b.直坐位90度与靠坐位30度比较，p<0.05
c. 直坐位90度与靠坐位60度比较，p<0.05
平卧位（0度）和靠坐位（30度、60度）时，膀胱内压力变化不明显，无统计学意义。
3 讨论
膀胱正常的功能是贮存尿液和排空尿液，无论是贮存还是排空尿液都是在安全的压力范围,无膀胱-输尿管返流。膀胱充盈并顺应性正常时膀胱内压力在0-6cmh2o之间，不应超过15cmh2O。超过膀胱的顺应性限制后继续充盈会引起膀胱内压力快速增加［6］。排尿期逼尿肌压力女性低于30cmH2O，男性在30-50 cmH2O之间。而从以上分析结果可以看出脊髓损伤患者在贮尿充盈期从平卧位、半卧位转变成坐位（90度）时膀胱内压力显著增加，在20例患者之中5例患者即使在体位变化时出现漏尿,但是膀胱内压力仍在40cmH2O以上，膀胱内处于高压状态。而脊髓损伤的患者由于神经系统损伤导致受损平面以下的感觉和运动缺失，膀胱逼尿肌和括约肌协调障碍，膀胱的顺应性降低，不能准确的感知膀胱充盈和尿意，也就不能及时清空膀胱减低膀胱内压。同时患者在进行康复训练需要通过轮椅转移 ，康复训练时体位的改变,力量训练时腹压的介入以及可能出现的一些不确定因素的影响均可导致膀胱内压力升高［7］。升高的膀胱内压增加了膀胱壁的张力，压迫黏膜下层输尿管，膀胱内静水压增加，输尿管不能克服增加的压力，将会发生输尿管扩张。膀胱内的高压状态是神经源性排尿功能障碍患者返流的主要原因，膀胱输尿管返流也可增加输尿管和肾脏内的静水压，阻止尿液向下流出［8］，最终发展成肾盂积水。膀胱内尿液潴留高压会引起胸6及以上脊髓损伤患者另外一个并发症-自主神经过反射，最需重视的是血压突然剧烈升高，对于高龄患者血管调节能力差的，如不能及时清除诱因，容易发生心脑血管并发症。根据上述实验结果分析，病人膀胱在充盈状态下体位从0度到90度时压力值的变化在19.25±7.35cmH2O，当测压结束，让病人排空膀胱后膀胱内压力仅在0-5cmH2O，由上述结果推断此时即使体位改变也不会导致患者膀胱内压力超过安全压力即40cmH2O，因此在康复训练前排空膀胱内尿液降低膀胱内压，能有效地预防上述情况的发生,保护患者上尿路功能。同时该研究结果在对病人进行康复训练前间歇性导尿的重要性宣教时提供了有利的客观依据，能大大的提高宣教的效果及病人的依从性。本研究不足之处是该组患者均是在低于40cmH2O的充盈期进行体位改变所得的数值，低于40cmH2O充盈期容量多少毫升会引起压力改变不知道，或是膀胱内仅有少量尿液时体位改变会给膀胱内压力造成怎样的变化有待进一步研究。
参考文献
[1] 廖利民．神经源性膀胱的治疗现状和进展EJ]．中国康复医学杂志，2O11，26(3)：201—205．
[2]张琼，戴新娟．脊髓损伤患者膀胱功能康复护理的研究进展EJ]．解放军护理杂志，2010，27(4B)：593—595．
[3]沙彬秀，王彤，周莉 简易膀胱容量测定在脊髓损伤患者中的应用 中国康复2008；23（5）：3
[4]沙彬秀,赵俊,励建安,王彤,丁慧,周莉. 膀胱容量与压力测定操作方法的改良[J]. 护理学杂志,2014,14:54-57
[5]周莉，许光旭，朱奕，沙彬秀，丁慧.脊髓损伤患者膀胱功能的康复护理[J].江苏医药，2013,39（18):2223-2224
[6]Barrect DM，Wein AJ.Voiding dysfunction:diagnosis,classification and management.In: Gillenwater JY,Grayhack JT,Howards SS,Duckett JW,eds.Adult and Pediatric Urology.2nd ed.St Louis,MO:Year Book;1991:1001-1099
[7]王晓猛，史载详，李茂琴，李家琼，杜长虹 体位对腹腔压力影响临床观察 徐州医学院学报 2012；12-0796-03
[8]Staskin DR.Hydroureteronephrosis after spinal cord injury.Urol Clin Nortb Am.1991;18:309-316.
论文作者:姬良艳1,,周莉2,3,蒋晓敏2,沙彬秀2
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/4
标签：膀胱论文; 压力论文; 患者论文; 体位论文; 损伤论文; 脊髓论文; 输尿管论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;