云南省 昆明市 官渡区 仁德医院 产妇科 650000
一.宫内节育环（MCu IUD）经济有效安全，成为我国育龄妇女主要避孕方法之一。宫内节育环移位病例比较少见，但是后果严重。移位节育环因嵌顿位置不同，大致分为3种：（1）部分嵌顿：节育环在宫内部分嵌入肌层（2）完全嵌顿：节育环在宫腔内部分嵌入子宫肌层，宫腔内及腹腔内部不可见（3）节育环位于子宫外：分为全部外移和部分突出到子宫肌层外。对于完全性嵌顿的节育环，在B超监测下使用宫腔镜定位，取出的方法做分析，可探讨也可试行。
观察资料：
二从2010-2014由昆明明珠医院，宫内节育环完全嵌顿病人10例在B超监测下使用宫腔镜指示下取环，年龄在30-58岁之间，节育环异位到肌壁间6例，异位到宫颈肌层内1例，外院取环后残留于肌壁间3例，4例圆形环，为绝经后的取环，其中3例在外院取环后残留；5例爱母环，3例T型环，其中产后三个月上环，剖腹产术后半年上环1例，人流术后上环3例，月经干净3天后上环4例，有一例剖宫产术后半年上爱母环，切口平行嵌入肌壁间，
三临床表现及诊断依据；
（1）病人自述有间歇性下腹并伴不规则阴道出血有四例，其他无明显临床症状，一例病人都是在B 超提示宫腔镜检查。
（2）术前准备和手术方法；B超确定环位才能进行。B超提示节育环穿出子宫浆膜层。手术用静脉麻醉患者取膀胱截石位，常规消毒外阴.铺无菌巾，阴道B超确定环位形状及正确位置后，充盈膀胱，在腹部B超引导下放入窥阴器，暴露宫颈，宫颈钳夹住宫颈，宫腔镜检查确认节育环残体。射频刀头经宫颈口入宫腔，取宫腔内距异位环最正位置处穿刺入宫腔肌层到达环位置，B超纵横面确定环位以后，开始射频率为5-6秒适宜，慢慢退出刀头，人为给予带电操作，人为的通道达到止血效果，取环钩、取环钳沿此通道进入环边缘，钩取或夹取节育环缓慢用力取出。宫颈部位的异位环用刀头进入困难，可采取带电进入，不熟悉的医师不易操作此手术。
（3）术后处理：最先要观察阴道有无淋漓不断出血，腹痛情况，月经恢复时间，有迟发性肠损伤的可能性，要抗感染治疗3-5天，并且术后要随访.
(4)术后结果调查；病人手术中出血不超过20ml，取环时间平均40分钟，其中圆环剪断拉直取出，其中爱母环特别是一代，二代环，嵌顿和植入的比例要多，取环比较困难，希望手术医生尽量淘汰此环。T型环取出时部分变形，但是无断裂，手术时在B超监测下有无残留，手术后病人无腹痛及大出血和阴道明星出血情况。
评论：目前上宫内节育环，异位和嵌顿的发生越来越引起医务工作者的重视，特别是第一代、第二代爱母环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆带环受孕、嵌顿、脱环的比例数要比其他的高，临床常见的处理是宫腔镜取出部分嵌顿的效果要好，有经济，术后恢复快，出血少等优点。腹腔镜取出部分性嵌顿的节育环效果好，但是对于完全性嵌顿子宫肌层的环或节育环残体断裂口处理有一定困难，所以可以推广和试行宫腔镜取嵌顿或植入环为最好。
禁忌症；异位具有环已穿过浆膜层大腹腔内，B超检查异位节育环位于大血管周围、盆腔炎症是手术禁忌症。节育环穿透浆膜层时，因B超无法监测，对膀胱及肠管的损伤，如果强行经宫腔内取出环，可能会出现术后器官的损伤，损伤可能是节育环穿透所致，穿透浆膜层的节育环，热损伤达肠管及膀胱，会出现术后迟发型肠损伤。若节育环异位到子宫血管区附近，有大出息的可能。遇到以上两种情况，以腹腔镜下取环为宜，研究认为对于完全嵌入肌层的宫内节育环，因开腹或在腹腔镜下切开子宫取出。
参考资料；方彩云等人，认为腹腔镜取环的指针（1）节育环嵌顿于子宫肌层而宫腔镜下未见（2）B超提示边缘接近或穿出浆膜层及环游离盆腔内，侵入临近器官，（3）节育环完全嵌入子宫角部或子宫峡部，但在研究中。
四、优点；不需要开腹及腹腔镜手术，对病人来说损伤降到最低，手术只是通过宫腔，在子宫上形成一个较短径的造穴损伤，恢复较快，也减少了医患纠纷，节育环异位，许多病人认为是上环技术所致，特别是在短时间内上环。
参考文献；刘杨等，提示用三维彩超诊断宫内节育环异位，发现表面成像及透明成像方法，能更准确的检查宫内节育环异位，对临床手术方法选择是一定的指导意义。
术后并发症；术后近期并发症有阴道淋漓出血，也可能诱发宫腔感染及盆腔炎。术后需要常规消炎，可以预防并发症，有少数肠管迟发性损伤，也可能术中凝血组织，是正常子宫肌层。热传导子宫肌层凝固快许多，热传导不能达到子宫浆膜层，术后肠管损伤突发性腹膜炎症状。对于有生育要求者，掌握好手术指征，避免子宫破裂的风险，所以，要进一步观察。
五、预防；（1）根据子宫大小选择适合的类型及环号，（2）绝经半年或一年内取环。（3）哺乳期建议产后一年停止哺乳后在上环，上环后三个月、六个月、一年内B超复查，可以及时发现一次情况，可以及时处理（4）上环短期内有腹痛较重、阴道出血不止者因考虑到节育环异位。
综合以上所述，对节育环异位，宫腔镜取环是最优选择，异位于腹腔内的节育环用腹腔镜取环为较好选择。而对宫腔镜检查未见、B超提示节育环未达到腹腔内者，射频触仪辅助取器是一种可行的补救措施、较开腹或腹腔镜取环的优点为损伤小，术后恢复快，出血少，在临床中可行
参考文献
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[3]李灿宇,白桦,申爱荣等.宫腔镜、腹腔镜在节育环异位诊治中的作用[J].中国妇幼保健,2012,27(19):2971-2973.
[4]袁晓敏.宫腹腔镜在异位节育环取出中的临床应用[J].中国社区医师（医学专业）,2012,14(29):91-92.
论文作者:贺巧玲
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/20
标签：节育环论文; 上环论文; 子宫论文; 术后论文; 宫内论文; 异位论文; 损伤论文; 《医师在线》2015年11月第23期供稿论文;