西宁市城东区明杏路社区卫生服务站 青海省 西宁市 810007
摘要：随着我国医疗水平的不断提高，老龄化进程加快，慢性病已经严重威胁人民健康安全，成为当前重要的公共卫生问题。慢性病管理与社区护理存在密切的关系，社区服务中心作为公共卫生服务主要机构，对慢性的管理具有至关重要的作用。社区服务中心通过有效的慢性病管理模式，促进了慢性病的有效控制和预防。
关键词：社区慢性病患者；管理状况；医疗保健服务
1社区慢性病患者管理的模型
1.1医疗保健模型
医疗保健服务是一种特殊形式的生产活动，它将资本、信息、药品、医疗设备和医务人员劳动等转化为居民的健康产出。文献研究表明慢性病社区综合防治是一项投入大、见效慢、效益滞后的长期工作。一方面，对高危人群行为的干预需要一个长期过程；另一方面，由于慢性病本身病程较长且难于治疗，因而控制效果也不如传染病明显。在长期的行为干预过程中，居民的健康促进活动和高危因素规避行为可以成为一种习惯，对慢性病病因的共同认识也将使得慢性病预防取得较高的成本效果。同时随着社区慢性病管理工作逐步规范化和医疗技术水平的不断提高，慢性病的早期发现和及时治疗成为可能，这也会大大提高治疗的效果。慢性病在整个人群中将得到更好的控制。
1.2政府机构模型
在社区慢性病管理工作中，政府对慢性病财政投入是最主要影响因素，它从根本上影响社区卫生医疗技术，慢性病管理的覆盖水平和对居民行为的干预水平等。国家通过专项投入为地区提供了资金、技术、培训等多方面的充分支持，大大提高了慢性病患者的信心，地方各级政府对包括高血压和糖尿病控制的社区卫生服务投入也在逐年递增。
1.3个人模型
个人层面上应关注身高、体重、血压、B超、心电图和家族的既往病史、运动和吸烟饮酒的情况，并根据体检结果判断其是否有慢性病。还要进行定期的身体检查及时记录状况和接受健康教育，并对防止疾病的步骤进行学习拥有一个健康的生活习惯，并在有需要时进行药物治疗
2社区慢性病患者管理中存在的问题
2.1患者就医现状分析
社区卫生服务站没有根据社区卫生服务功能和社区慢性病患者需求提供适宜的基层卫生服务。患者的就医需求没有得到满足，机制尚不够完善，医疗资源分配不均，大医院人满为患，小医院及社区几乎无人问津。此外社区卫生服务站没有纳入医保定点机构，分级诊疗制度等难以落实。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆就慢性病患者而言大多数患者倾向于综合性大医院，在他们的观念里只有综合性大医院才具有专业性的医技人员和充足的医疗设备，也确实如此，大医院各种医疗设备先进齐全，社区里医疗设备有限并不能满足居民的需求；少部分人选择经熟人介绍的私人诊所及中医医院；极少数的人选择社区卫生服务机构，这部分人很大程度上是因为自身经济不允许，只能在社区卫生服务站领取免费的药物和进行简单的检查；而选择了大型综合性医院的患者，没有很好的衡量自己的经济承受能力，造成了普遍的看病难、看病贵的现象，造成不少家庭“因病反贫”。社区卫生服务站没有开展适宜不同类型的慢性病患者的健康教育和健康促进工作。慢性病患者的健康教育需求没有的到满足，社会认知不到位、参与度低。其原因首先是社区卫生服务站在提供健康管理时并没有很好的制定一套完整且务实的工作计划及具体实施方案，以至于慢性病患者在参与健康管理时没有解决他们的实际问题，所以他们并不能认同这样的健康管理，也就不会花费自己的时间去参与其中了；其次，卫生服务站开展的健康管理均使用过多的专业术语，表达的方法和形式过于单一，仅仅教授生硬的理论知识，慢性病患者并不能很好的吸收消化，尤其是年纪大一点，文化水平不高的人群较难接受和学习,所以不能充分说服和成功教育他们进行慢性病自我管理,社区慢性病患者也不能从参与慢性病健康管理活动中获得他们真正需要的收益。
2.2居民健康行为及心理状况分析
社区卫生服务站没有进行有针对性地开展慢性病的健康指导、行为干预和筛查；未给慢性病患者进行有周期性的提供精神卫生服务和心理卫生咨询服务。患者的健康活动项目的需求没有得到满足。社区里健身设施比较少，健身场地有限，没有满足居民日常身体活动的需要。居民日常进行身体活动形式单一，进行身体活动的次数太少。社区里虽然设有棋牌室，但是种类比较少，并不能满足居民的休闲需求。以至于居民出现不小比例的焦虑、茫然和压抑情绪；多数居民认为自己心理健康一般。
3社区慢性病患者的管理状况和医疗服务
首先，合理的利用社区医疗资源，可以使慢性病患者在社区中得到更好的照顾。在社区中开展长期的慢性病知识的预防工作和宣传工作，可以帮助社区居民更深刻的了解慢性病的危害并可以通过指导学会正确的康复方法。社区还应对开展健康知识讲座活动将正确的慢性病防御知识传达给社区居民。在社区范围内开展健康教育可以进一步将慢性病给人们所带来的危害进行讲解，帮助人们建立起健康的观念，并改变日常生活中的不良习惯，给人们以健康的体魄。其次，在对社区居民以及慢性病患者普及健康知识后，就可以开始对社区居民进行慢性病的防治和管理工作，社区慢性病防治工作是一个长期的工作，因此在防治的过程中应有一定的组织性和纪律性，相关人员应有计划的开展工作并用自己的热情积极的开展工作，在面对患者是应秉承细心、耐心、用心的工作态度做好自己的本职工作，患者也应积极的配合工作，确保不出现问题，促进患者的快速康复。最后，可以将社区划分为一个慢性病管理的基本单位，目前我国患有慢性病的患者人数较多还有一部分是潜在人群，因此应通过改变日常生活中的习惯降低慢性病的发病率。并且慢性病的治疗是一个比较漫长的过程，社区医疗点可以帮助患者及时调整用药量并且可以减少患者的就医时间。此外，通过社区慢性病患者的管理可以增进医生和患者间的信任，加强两者间的联系，有利于日后对高危人群的干预、管理和统计。
4结语
通过不断的探索和努力社区慢性病管理取得了一定的成效。来社区医院复诊、治疗的慢性病人明显增多，并定期到医院进行辅助检查的显著增加。糖尿病、高血压等疾病并发症发生率显著降低，慢性病管理的实施使慢性病得到有效控制。但是需要改进的地方仍然存在，随着老龄化进程的加快，慢性病呈不断增长趋势，因此为了确保社区服务中心慢性病管理的落实，用确保相应资金的投入，并不断增加社区慢性病医护人力。同时提高了居民对慢性病的认知水平，提高其自身对慢性病的预防意识，强化了其有病治病，无病预防的健康意识。慢性病管理属于一个庞大的工程，需要的人力、财力较大，因此需要政府的大力支持。只有切实做好社区服务中心慢性病管理工作，才能改善慢性病控制现状，才能促进社会健康发展。在慢性病管理起步阶段，应强调随访次数。通过不断的随访，深入了解患者疾病发展情况，提高患者自我防范意识，这样才能使慢性病防治工作落实到实处，有效控制慢性病的发展，有效预防慢性病并发症的发生，进一步改善慢性病患者预后效果。
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论文作者:曹正军
论文发表刊物:《医师在线》2018年1月上第1期
论文发表时间:2018/5/10
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