河北北方学院第三附属医院０７５０００
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A
扩张型心肌病是以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病。植入型心律转复除颤器（ICD）可及时发现并有效控制恶性室性心律失常的发作，降低心脏性猝死的发生率［1］。ICD电风暴是指患者在置入ICD后24h内出现3次或3次以上需ICD干预的室性心动过速或心室颤动。而多次ICD电击转复对患者可造成严重的心理创伤，并加快电池耗竭，缩短ICD的寿命。我科2014年8月5日收治1例扩张型心肌病植入ICD后发生电风暴患者，经过有效的治疗和护理，取得了较好的效果。现报道如下
1.病例介绍
患者男，51岁，因“反复胸闷8年、心悸、气短2年，加重2小时”，诊断为扩张型心肌病、阵发性室性心动过速、房颤、心功能II级，于2014年8月5日收住院。入院时体温36.2℃，心率72次／min，脉搏52次／min，呼吸14次/min，血压94／52mmHg。意识清楚，急性面容，四肢皮温凉，精神欠佳。听诊：心尖部第一心音 强弱不等，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm处，心浊音界扩大。心电图示房颤，24小时动态心电图：房颤、室性早搏、短阵室速，心率27-100次／min，平均45次／min，最长R-R间期3.9秒。超声心动图：左房、左室增大，轻度二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，射血分数（EF）30%。于8月10日在局麻下行单腔ICD植入术，术后患者生命体征平稳。8月21日21:30患者主诉有被“电击”现象，心电监护示室速。21:30-23:50频发室速，ICD共记录到8次放电。23:50后心电监护未出现室速心律。于9月1日患者出院。
2护理
2.1电风暴的观察与护理
电风暴发作时患者会有被电击现象、心前区疼痛、意识模糊等现象。给予床边持续心电、血压、血氧饱和度监测，观察意识状态，记录尿量，备好抢救药品和物品。21:55患者烦躁诉排尿困难、心前区疼痛，心电监护示室速，急查电解质示血钾4.0mmol/L，用湿毛巾热敷耻骨上膀胱区促进排出尿液350ml，并给予安定10㎎肌肉注射。21:30-23:50心电监护监测到多次持续性室速被及时发现，得到了及时处理。密切监测血电解质避免低钾或低镁引起的室速，该患者住院期间血钾维持在4-5mmol/L。
2.2生命体征观察与护理
体温升高易导致交感神经兴奋引起心率增快、血压升高。21:00测体温37.8℃，窦律、68次/分、血压100/65mmHg，患者诉有寒战，给予加毛毯保暖及饮水200ml，嘱其卧床休息；21:30患者诉全身发热，复测体温39.2℃、心电监护示室速，160次/分、血压90/55mmHg，给患者温水擦浴，饮水300ml；22:00复测体温39.4℃、心电监护示短阵室速、血压106/68mmHg，给患者头部、腹股沟及两侧腋窝置冰袋，饮水300ml，取冰袋半小时后复测体温38.0℃，及时更换潮湿被服，防止受凉；一小时后复测体温37.7℃、窦律、64次/分、血压108/62mmHg。
2.3心理护理
电风暴发作期间安排专人陪护给予必要的生活护理，倾听患者表达自己的情感和感受，告知不良情绪对疾病的影响。与患者交流，告知ICD除颤转复是低能量心律转复，其产生的能量非常小，不会对人体造成伤害。取得信任后，教会患者自我放松和调节情绪的技巧。情绪平稳时向患者讲解ICD的工作原理、相关的疾病知识，治疗方案，心律失常的常见诱因，增加患者战胜疾病的信心。
室速反复发作及电击的治疗使该患者出现焦虑不安、难以入睡、肌肉紧张、尿潴留。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆给予镇静药物治疗后，患者依然表现出惊恐状态，心电监护未有室速等恶性心律失常发生时患者也会大喊诉有胸痛、胸闷、被电击等现象。过度的紧张、焦虑使体内儿茶酚胺分泌增加，引起交感神经的兴奋，诱发室速，引发ICD电击治疗。ICD的电击治疗又加重了患者的恐慌情绪，从而产生恶性循环。及时联系心理科会诊，协助心理医生对其进行心理疏导。
注重亲情的力量，在不影响其他患者治疗和休息的同时适当地延长该患者家属的探视时间和增加探视次数。并向家属进行疾病知识的健康教育，指导家属在家庭矛盾时避免和患者的正面冲突，正确处理家庭事件，给患者关爱，对其进行正面情绪的引导。
2.4药物护理
室速时给予利多卡因2mg/min泵入；21:55调节利多卡因3mg/min泵入；22:10心电监护仍示短阵室速改用胺碘酮150㎎静脉推注，继而以1㎎/min静脉泵入。同时胺碘酮200㎎口服。静脉用胺碘酮时对血管有刺激易导致静脉炎的发生。本例患者通过选择手臂上方的粗直静脉、并且泵药同时给予12.5%硫酸镁沿静脉走向冷敷干预而未发生静脉炎。
利多卡因是治疗室性心律失常的常用药物，用药期间注意观察有无嗜睡、感觉异常、肌肉震颤、惊厥昏迷及呼吸抑制等中枢神经系统不良反应，监测心率、心律和血压。术后患者服用美托洛尔、胺碘酮。胺碘酮可产生心脏及心外副作用：心动过缓、房室传导阻滞及Q-T间期延长、尖端扭转型室速、甲状腺功能异常、角膜色素沉着、肺间质纤维化、转氨酶升高等。β受体阻滞剂的心脏及心外副作用：心率减慢、传导阻滞、血压降低、抑郁、多梦、失眠疲乏等。因此用药期间注意监测心率、心律、血压、监测甲状腺功能、肝功能、胸片，并经常询问患者是否有疲乏不适，教会患者自数脉搏。该患者用药期间未发生药物相关不良反应。
2.5ICD伤口护理
患者术后24小时平卧位，囊带处置以盐袋压迫6 h，每2小时解除压迫5分钟；24、48小时分别换药1次，伤口清洁、干燥，无渗血、红肿；术后第7天囊袋表面切口愈合良好予以拆线。
2.6饮食与活动指导
患者发热、咳嗽、出汗、心功能II级、有电风暴发作史，保证均衡营养外给予富含钾的食物，避免低钾原因引起的心律失常，食盐量每天控制在5g内。
本例患者在发热及电风暴发作期间，主要以卧床休息为主，床上给予指导主动关节屈伸运动，每天上下午各一次，每次10-15min。07月07日体温正常后每天上下午在病房走廊步行500-1000m，患者未诉不适。
2.7出院指导
以列表形式将服药的时间，剂量、复诊时间、地点及注意事项详细告知患者及其家属。强调遵医嘱服药的重要性，坚持规则服药，勿擅自减药、停药。根据表格上的要求到医院复诊及复查肝功能、甲状腺功能、胸片。
告知患者ICD是精密电子仪器，不要靠近具有强磁场的电子设备或大功率电器设备，3个月避免驾驶车辆，不要做胸部理疗。穿棉质、宽松的内衣，不要有按压ICD表面皮肤的习惯，以免ICD误感知导致误放电。注意休息，进行适当的体育锻炼，增强体质。预防感冒避免加重心衰，术后3个月避免剧烈活动。术后1、3、6、12个月来院随访，检测ICD的功能。
体会
Jeffrey J.Goldberger通过调查研究发现69%的患者在植入ICD后30天内几乎一直担心ICD电击，14%的患者甚至在植入两年后仍然生活在焦虑中。本例患者植入ICD一周后并发肺部感染。高热后出现ICD电风暴，通过识别后即予自动除颤，使患者产生被“电击” 的感受。机制至今不明，可能与缺血、心衰恶化、药物、甲亢等因素有关。本例患者发生电风暴后有明显的焦虑症状，影响到他正常的生活质量。通过焦虑自评量表（SAS）得68分，属于中等焦虑。通过护理人员积极的对症护理、严密的病情观察、饮食、活动的指导、规范的用药指导以及有效的心理疏导，减轻患者思想顾虑。有效提高了该例ICD植入患者的生活质量。
ICD体积小，功能强大，同时具备抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复以及高能电除颤多种功能。
参考文献
1沈法荣，郑良荣，徐耕.现代心脏起搏治疗学.上海：上海科学技术出版社，2004，257-269
论文作者:张树芸
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿
论文发表时间:2015/11/23
标签：患者论文; 血压论文; 心电论文; 心率论文; 风暴论文; 复测论文; 心律失常论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第5期供稿论文;