【摘要】 结肠镜检查因其准确、直观的特点，目前依然是诊断及治疗某些结肠疾病的最佳选择，但结肠镜治疗又是一种侵入性的诊治方法，具有一定的难度，并可能发生出血、穿孔等并发症。一旦发生，对医患的影响都很大，因此，如何预防和控制肠穿孔的发生，提高内镜治疗的安全性非常重要。现将我院结肠镜下息肉切除后发生穿孔的1例患者分析报道如下。
【关键词】 结肠镜治疗；肠穿孔；腹部彩超
【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）34-0138-01
1.临床资料
患者，男性，42岁，既往有结肠息肉，慢性结肠炎病史，曾行肠镜下息肉切除治疗，否认高血压、糖尿病及其它疾病病史。此次复查肠镜，发现横结肠约0.5cm宽基扁平息肉，遂给予肠镜下高频电凝圈套切除，残端置放钛夹1枚，术中患者无明显腹痛腹胀等不适主诉，术后禁食水，办理住院观察病情。患者入院后诉腹痛、腹胀，排稀水样便数次，排便后腹痛可缓解，考虑肠痉挛，给予减痉对症处理后症状缓解。第二天早晨患者诉仅有轻微腹痛，早餐进食稀饭后约2小时腹痛加重，呈持续性并有阵发性加重，无发热，查体右下腹有压痛，反跳痛可疑，肠鸣音4次/分。检验：血常规提示白细胞13.3×109/L，中性78%；CRP 65mg/L，降钙素原＜0.05ng/L；腹部立位、腹部彩超及腹部CT检查均未见明显异常，考虑电凝综合征，嘱患者禁食水，卧床休息，给予胃肠减压、抗炎、补液等处理，但患者配合不佳。至下午3点左右，患者腹痛无缓解，并出现发热，体温37.6℃，查体右下腹压痛、反跳痛阳性，复查腹部立位、腹部彩超仍未见明显异常，请外科会诊考虑不排除有小的穿孔，因体征比较局限，暂行保守治疗。晚7：30左右（约术后27小时），患者突发腹痛加剧，查体全腹压痛、反跳痛及肌紧张，复查腹部立位：腹部多发气液平面，未见膈下游离气体；腹部彩超提示下腹部少量积液，急请外科会诊行手术治疗。术中腹腔未见气体，见较多黄白色脓性液体，横结肠肠壁整体变薄，中段充血水肿，见一大小约0.6×0.2浆膜裂口，其下肠壁色泽深红，似可见直径约0.2cm穿孔，行肠造瘘术加二期吻合术。术后患者恢复良好。
2.讨论
肠穿孔是结肠镜诊治的严重并发症之一，一项大样本量的调查研究显示，结肠镜术并发肠穿孔的发生率为0.082%（228/277 434），并认为高龄、肠梗阻、结肠镜有创治疗为穿孔的高危因素[1]。
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参阅文献，结肠镜诊治发生穿孔的常见原因有：（1）肠道准备欠充分致视野不清，且未遵循循腔进镜的原则，盲目进镜易顶破肠壁；（2）检查时过度注气造成肠腔内压力过大，容易使肠壁扩张变薄而造成穿孔；（3）结肠镜下治疗息肉时，若圈套器所套位置过于贴近肠壁或取活检时咬取过深，都容易发生肠壁全层损伤；（4）无痛肠镜检查时，被检查者处于肌张力松弛状态，容易出现肠腔内过度充气而出现撕裂穿孔，同时麻醉后患者胃肠蠕动恢复延迟，注入的气体排除减慢，对有结肠憩室、结肠溃疡性病变、盆腔病变及手术和放疗史的患者，穿孔的危险将大大增加[2]。此外，肠镜检查后，尤其是电凝电切术或摘除病变操作的患者，如果进食过早，或术后因患者腹胀，给予强促胃肠动力药物，极有可能增加肠腔内压力，在原有操作部位或原发疾病基础上促使穿孔发生，而且，还促使肠内容物更快更多的排入腹腔，导致腹腔污染的发生或加重[3]。结合本例患者，之所以导致穿孔，考虑原因为（1）息肉为宽基扁平的山田I型，圈套电切时可能离肠壁较近，加之患者横结肠肠壁较薄，导致电热穿透肠壁致半透壁损伤[4]，虽然在残端置放了钛夹，仍未能避免。所以，在镜下治疗宽基扁平的息肉时，最好还是要在基底注射生理盐水或甘油果糖等，使病变隆起后再切除，以保护肌层组织，避免穿孔的发生；（2）术后患者在腹痛未完全消失的情况下进食较多稀饭，以及在后续治疗中不配合胃肠减压，仍继续进食饮料等，导致肠腔压力增加，促使半透壁损伤区发生撕裂导致穿孔。这个病人给我们的教训就是在患者有阳性腹部症状、体征时，进食宁晚勿早，医生应该把握好原则，不能被其它因素干扰。同时，治疗中患者的配合也很重要，本例患者若遵医嘱，配合治疗，或许后果不会如此严重。
肠穿孔发生后强调早期发现，积极治疗，以往多由外科行穿孔修补术或肠管切除术，近年来随着消化内镜技术应用的扩展，在内镜下对穿孔部位进行缝合或者封堵的报道也逐渐增多，主要的方式有（1）金属钛夹闭合术（2）套扎术（3）镜下联合治疗术。有了这些技术的支持，可使并发穿孔的严重性降到最低。主要应用于即时发现穿孔，或腹腔污染较轻，感染不重，肠道清洁度良好的情况下，并需密切观察病情变化，一旦感染加重，或临床症状不缓解，应当及时行外科手术治疗。
总之，肠穿孔是结肠镜诊治中严重的并发症，在治疗时，一定要小心谨慎，对内镜下各种操作技术一定要精益求精，这样一旦发生意外才可以熟练应用挽回损失。一旦发生穿孔，一定要冷静处理，根据不同的情况，采取最合适的治疗方式，避免更加严重的后果。
【参考文献】
[1] Arora G，Mannslithara A，Singh G，et aL.Risk of perforation from a colonoscopy in adults：a large population-based study[J].Gastrointest Endosc，2009，69（3 pt 2）：654-664.
[2]丛春莉，苏秉忠，刚苏和.结肠镜检查及治疗并发穿孔分析[J].胃肠病学和肝病学杂志，2012，21（10）：953-955.
[3]王广勇，周国中，吕礁，施云星.电子结肠镜检查致肠穿孔并发症的影响因素及对策[J].海军医学杂志2014，35（6）：458-459.
[4]郑慧红，杨丽萍.结肠息肉摘除术后电凝综合征的护理[J].全科护理，2013，11（8）：2145.
论文作者:侯玉梅,穆振斌,刘国瑞
论文发表刊物:《医药前沿》2018年34期
论文发表时间:2018/12/12
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