杨琼
中国人民解放军总医院 北京 100853
【摘 要】有创动脉血压是一项重要的血流动力学指标，有助于判断体内血容量，心肌收缩力，外周血管阻力，其监测数值的准确性将很大程度的影响医护人员对患者病情的观察和判断，本文分析和综述了有创动脉血压的影响因素，以期能够在临床更好的分析和利用有创动脉血压值监测患者的病情变化，及时评估疾病的发展趋势，正确指导治疗方案，挽救生命。
【关键词】有创动脉血压；影响因素
【中图分类号】R443 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）8-0112-02
【Abstract】invasive arterial blood pressure is an important index of hemodynamics, helps to determine the volume of blood in the body, myocardial contractility, peripheral vascular resistance, its monitoring and numerical accuracy will be greatly affected the medical staff of the patient's condition observation and judgment,this paper analyzes and summarizes the influence factors of invasive arterial blood pressure and, in order to invasive arterial blood pressure monitoring of patients condition changes and clinical analysis of the use of better,the timely assessment of the development trend of the disease,the correct guidance of treatment, save lives.
【Key words】invasive arterial blood pressure;influence factors
有创血压监测是将套管置于动脉血管内,连接延长管、传感器和监测仪,传感器将导管内液体压转换为电信号输入监测仪,监测仪接受传感器输入的电信号,将其转换成数字和波形,显示于屏幕上[1]能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据, 同时能绘制动脉压力曲线, 可随时发现动脉压力变化,且可取动脉血做血气分析,因此在急救领域、心血管外科和重症监护病房、特别是手术麻醉中得到广泛应用[2],有创动脉血压常受许多因素的影响，如监测系统性能，穿刺部位，体位，传感器位置，测压管等，使其测量的结果偏高或偏低影响其准确性，导致在临床中很难及时准确的反映患者的病情变化，错过最佳治疗时期，从而延误患者的康复，为此本文就影响有创动脉血压测量结果的各种因素进行总结如下：
1 有创动脉血压操作方法及适用介绍
1.1 方法
动脉穿刺置管常选用桡动脉、股动脉、肱动脉、足背动脉,桡动脉和足背动脉位置表浅,易触及、易定位,易于护理、固定。而股动脉、肱动脉因为位置的关系不易固定,易发生脱落、感染、穿刺失败,而且操作不慎可伤及附近的静脉及神经。选用BD的22G～24G动静脉留置针穿刺成功后接BD的压力监测套件连接至监护仪,透明敷料固定,5U/mL肝素生理盐水接加压袋或者接推注泵2mL/h持续冲洗。
1.2 操作方法
选择穿刺部位: 前臂伸直,手掌向上并固定,腕部垫以小枕,使手背屈曲60°,在桡骨茎突近端定位消毒,同时消毒操作者左手食指、中指,摸到病人桡动脉搏动,右手持套管针,在搏动最明显处进针,套管针与皮肤呈20°—30°角,看到针尾有血溢出,抽出针芯,顺势推进套管,血流通畅表示穿刺置管成功。连接压力传感器及监护仪,观察动脉波形显示是否正常,用无菌3M透明敷料覆盖针眼。
1.3 适用范围
急性心肌梗塞, 尤其合并症衰竭者；严重心力衰竭或低血压、休克患者；某些外科手，术中或手术后出现上述表现者；需要静脉滴人血管扩张药或进行输液治疗的危重心脏病患者。
2 有创动脉血压的各种影响因素
获得有创监测数据最基本的原则是将整个系统归零。归零是指校对或将整个系统调至一个统一的标准, 以避免因周围温度、元件新旧、电压改变和大气压力造成的数据不准确[3]。每次监测之前或患者更换体位、更换管道都要常规进行系统校零。校零方法: 按监护器上校零键, 旋转DOM之前的三通旋钮, 关闭动脉通道, 使传感器压力通道和大气相通, 当屏幕上压力线变为直线并与基线重合、同时压力数字包括动脉收缩压、舒张压、平均压均为“0”时表示零点校正完毕。此时旋回三通旋钮使传感器与动脉相通, 监护仪上会立即出现压力曲线和数字, 表示校零成功, 否则要寻找其他原因并重复以上操作步骤。
2.1 监测系统性能对有创动脉血压的影响
血流动力学监测系统包括电子系统和液体充填管道系统两部分。正确设置管道系统的压力转换器的维护在避免错误上都是绝对重要的。不正确的系统准备可能使监测到的动力学指标无效, 因此，要判断一个监测系统是否能充分再现病人的心血管压力,一定得做管道系统的动力反应特性测试。系统的动力反应特性由它的固有频率(Fn)和衰减系数(DC)决定。用快冲实验产生方波和震动来测定系统反应特性是已被提议的一种适宜方法。测试分3 步:(1)测定Fn;(2)测定两次连续快冲振动的放大比(作为判断DC的一种间接方法);(3)用Fn—DC 图决定监测系统的反应特性。作为经验法: Fn 越高, 系统反应性越好。如果快冲产生迟钝波或无振动, 系统则是超衰减的, 如振动显示为方波或快冲装置放松后出现指环波, 那么系统可能是低衰减的, 超／低衰减都显示系统动力反应特性不令人满意。下述情况应做测试:波形呈超／低衰减外观时;病人生理变化对系统要求更高时;打开监测系统后;实施措施或措施变化前;有创动脉血压准确性被怀疑时。另外,至少每8～12h测试1次[4]。
2.2 穿刺部位对有创动脉血压的影响
在周围动脉不同部位测压时要考虑到不同部位的动脉压差,测得的结果不但波形不同,而且压力数值也有显著不同,1992 年Willem等[5]同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以及股动脉4个部位的动脉内血压,发现收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低。而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低．动脉直接测压较间接测压高0.67-2.67Kpa(5-20mmHg) 股动脉较挠动脉高1.33-2.67Kpa(10-20mmHg), 而舒张压低1.33-2.67Kpa (10-20mmHg) 。
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2.3 体位改变对有创动脉血压的影响
2005 年王春华等[6]对30 例通过右侧股动脉置管监测有创血压的病人的卧位进行了研究,发现右侧卧位和仰卧位时传感器与右心房在同一水平,有创血压值无明显的变化,左侧卧位时由于传感器高于右心房水平,有创血压值显著低于仰卧位的有创血压值,收缩压平均低12.30 mmHg ,舒张压平均低10.43 mmHg。
2.4 传感器位置对有创动脉血压的影响
有创血压传感器[7 ]主要由个部分组成流量控制器, 传感器芯片, 三通。这部分的功能可以简要描述如下：流量控制器它有两种工作状态,在准备阶段,可以快速冲刷管内的气泡。在正常工作时,它可以保持流体低速注人病人血管。传感器芯片是一个压力信号测量装置,通过采集血压信号, 并将血压压力信号转化为电信号。三通可以选择流体的流通方向, 包括个功能排空气、校零和血液取样．心脏收缩, 射出血液, 心室肌收缩所释放的能量将全部表现为血液的动能, 通过压力传感器转换成电子脉冲在监护仪上显示波形和数据。临床以心脏水平, 即腋中线与第四肋间交点作为校零的指示位置。2008年杨佩娣[8]通过对60例有创动脉血压监测病人的研究结果显示压力传感器高于心脏10cm时, 收缩压、舒张压均下降8mmHg,传感器高于心30cm脏时, 收缩压下降23mmHg, 舒张压下降20mmHg。当传感器低于心脏10cm时, 收缩压、舒张压均升高6mmHg。传感器低于心脏30cm时, 收缩压升高20mmHg, 舒张压升高21mmHg。
2.5 测压管道对有创动脉血压的影响
连接从病人到传感器之间的管道水力学传递通道、可显著改变整个测压系统的效能。最理想的连接是用大口径尽可能短的硬质导管,不用三通开关直接与传感器相连便可产生良好的频率效应, 但这种连接法不适合临床应用。Paulsen[9]通过动物实验研究发现长6英寸(1 英寸= 2.54cm)的连接管和84英寸的相比,可以使血压升高10mmHg～25mmHg,但是在临床中用6英寸的连接管将传感器与动脉插管的末端连接时,会给系统校零、动脉采血带来一系列的问题。因此,在临床应用中应选择高频效应的传感器,用内径为2.0mm～3.0mm、长约60cm的硬质连接管为宜,至多不超过120cm。杨佩娣[8]的研究结果给出了相关证明：延长管的长度增加80cm时, 收缩压升高（8-12）mmHg, 而舒张压无变化。使用有弹性的延长管, 可使收缩压下降（10-15）mmHg, 舒张压升高（0-5）mmHg。
2.6 气体对有创动脉血压的影响
气泡常使机械信号减弱或衰减, 从而导致一个减幅的类似波和错误的压力读数。既使直径仅lmm的微小气泡也能造成严重的波形扭曲。因此, 排气准备是避免技术性错误的最重要的步骤之一。为了维持无空气状态, 下述措施是很重要的: (1)打开系统取血标本或校零后, 短暂快速冲洗包括各开关的管道;(2)拧紧所有接头, 确保开关无空气;(3)避免增加开关和延长管道;(4)保持冲洗液袋充分填满, 外部袖袋压力在4010kPa;(5)定期轻弹和冲洗管道和开关以消除从冲洗液中逸出的微小气泡[4]。
3 有创动脉血压测量因素的发展趋势
在正压通气期间，吸气时胸内压升高导致直接测得的收缩压人为增加[4]。导管（长度，口径）因素，管道移动，管道阻塞或动脉留置针位置不当，穿刺套阻与压力套阻连接不紧密等对有创动脉血压都有影响[10]，这就需要医务工作人员在临床中进行研究得出更确切的影响值的。
4 小结
有创动脉血压在严重烧伤患者[10]，体外循环术后[11]，烟雾病患者[12]，心脏病患者[13-16]，手术麻醉[17]中及危重病人[18-20]中的应用日益增多，已是危重病人血流动力学监测的主要手段，同时也能快速的采血做血气分析，既减少了反复穿刺的麻烦，又减轻了病人的痛苦，因此有创血压监测对于了解病情，指导治疗和保障危重病人安全有重要的意义，减少影响因素作为提供精准的有创动脉血压更是尤为重要。
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论文作者:杨琼
论文发表刊物:《中医学报》2015年8月
论文发表时间:2015/12/2
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