成都民用航空医学中心 610200
【摘 要】目的 探讨民航空勤人员白内障临床特征、诊断、治疗及医学鉴定。方法 分析1例飞行29年病程的民航乘务员白内障病史、诊断、治疗及医学鉴定结论，并进行相关文献复习。结果 本例乘务员有先天性白内障病史，38岁开始随年龄增加，晶状体混浊程度加重，主要表现为视力下降及对比敏感度降低。由同一医生分别于2008年和2011年完成左右眼超声乳化联合人工晶体植入术。因双眼植入人工晶体类型不同，该乘务员术后视功能影响不同，左眼植入传统单焦点人工晶体因缺乏调节力，术后阅读视力需要+2.00D矫正，右眼植入新型的衍射折射结合型人工晶体，同时获得较好的远中近视力。结论 先天性白内障多为双侧，静止性，具有明显的遗传异质性，致病基因还应进行深入和广泛的研究。招飞体检中应仔细辨别先天性晶状体混浊的部位、形态及程度。目前，衰老和紫外线被认为是年龄相关性白内障的危险因素，与先天性白内障之间是否存在相关性尚无研究报道。白内障超声乳化人工晶体植入术是目前治疗白内障最有效和安全的方法。为保障飞行安全及术后视功能不受影响，应大力加强空勤人员对白内障疾病的认识及预防保健工作，手术时要因人而异选择不同材质、不同特性和类型的人工晶体。
1.临床资料及航空医学鉴定
患者，女，45岁，某航空公司乘务员，飞行29年，平均每月空中飞行时间为90小时。1982年参加招收乘务员首次体检鉴定，眼科查体：远视力0.8/0.7，色觉正常，眼球运动无异常，结膜无充血，角膜透明，前房中深，虹膜色泽纹理正常，瞳孔圆，对光反射灵敏，双眼晶状体皮质周边见白色混浊点，部分呈棉絮状，瞳孔区未见明显混浊。双眼眼底未见异常。诊断：双眼视力不良，双眼先天性晶状体混浊。体检鉴定结论：合格。1982年至2005年在职期间，该乘务员双眼晶状体的混浊范围无明显变化，视功能较好。此后年度体检中发现双眼晶状体混浊程度逐渐加重，主要表现为视力下降及对比敏感度下降，左眼为甚。且随年龄增加病情逐渐加重，明确诊断：双眼年龄相关性白内障。2008年参加年度体检鉴定，患者自述生活质量因视力下降受较大影响，难以胜任乘务员工作，眼科查体：远视力0.8（矫）/0.1（矫无助），左眼晶状体皮质瞳孔区大片混浊，眼底窥不清。右眼皮质车轮状混浊，瞳孔区少量点状混浊，余无异常。按照IVa级体检合格证的医学标准［1］，体检鉴定结论：不合格。2008年12月患者于四川大学华西医院行左眼超声乳化联合人工晶体植入术，植入传统单焦点人工晶体，由于此类晶体缺乏调节力，术后阅读视力需要+2.00D矫正。此后两年患者右眼视力下降明显，晶状体皮质瞳孔区混浊范围扩大。2011年11月行右眼超声乳化联合人工晶体植入术，手术为同一医生完成，植入新型的衍射折射结合型人工晶体，同时获得较好的远中近视力。2012年6月，该乘务员参加IVa级体检鉴定，远视力0.8/1.0，人工晶体位正，左眼轻微后发障，已行激光治疗，余无异常。诊断：双眼年龄相关性白内障；双眼IOL位正。患者视功能良好，无影响安全履行职责的并发症或后遗症，鉴定结论：合格。因患者双眼植入人工晶体类型不同，自述双眼视觉质量有差异，右眼较左眼舒适。
2.讨论
一、白内障定义、发病机制、临床表现及治疗
各种因素使晶状体蛋白变性，纤维间出现水裂、空泡、上皮细胞增殖等改变，透明晶状体变为混浊即称为白内障［2］。晶状体起源于表皮外胚层细胞，成熟的晶状体由三部分组成，即囊膜、上皮和晶状体细胞。晶状体的发育是由多种基因及其产物在时间、空间上协调作用而完成的［3］。白内障的发病机制较为复杂，与营养、代谢、环境和遗传等多种因素有关，是机体内外各种因素对晶状体长期综合作用的结果。晶状体上皮细胞的过度凋亡以及晶状体蛋白损伤与白内障的发生、发展密切相关［4］。流行病学研究表明，紫外线照射、糖尿病、高血压、心血管疾病、机体外伤、过量饮酒及吸烟等均与白内障形成有关。晶状体混浊可能引起的症状有：对比敏感度下降，高空间频率上的下降尤为明显，屈光改变，产生单眼复视或多视，进入眼内的光线散射引起眩光，色觉改变及不同程度的视野缺损。目前治疗白内障最有效的方法仍然是手术［5］。其中白内障超声乳化人工晶体植入术是目前治疗白内障最有效和安全的方法。因人而异选择不同材质、不同特性和类型的人工晶体，对白内障患者术后效果和生活质量有着十分重要的意义［6］
二、先天性白内障与年龄相关性白内障
先天性白内障（congenital cataract）为出生时或出生后第一年内发生的晶状体混浊，多为双侧，静止性［2］。是由于胚胎期晶状体代谢异常而导致自身透明度下降的疾病。先天性白内障可为家族性，也可散发，可单眼或双眼发病。可伴发眼部或全身其他先天性异常，也可以表现为晶状体混浊的单一异常。笔者在招飞过程中经常会遇到先天性晶状体混浊的学生，因晶状体混浊的部位、形态和程度不同，形态学表现各异。常见的有膜性、核性、绕核性、前极、后极、粉尘状、点状、盘状、珊瑚状、花冠状等。先天性白内障具有明显的遗传异质性，致病基因还应进行深入和广泛的研究［7］。
年龄相关性白内障（age-related cataract，ARC）又称为老年性白内障，是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中、老年人，已成为致盲的主要原因。随着年龄的增长，晶状体的有关化学成分、含量和代谢都发生了改变，使晶状体逐渐老化，透明度降低，最终导致本病的发生［8］。年龄相关性白内障通过手术能很好地使白内障患者恢复视力，但是白内障形成过程中患者生活质量下降及手术本身的风险迫切需要更全面更深入地探讨该病的病因及防治方法［9］。长期慢性的紫外线（UV）辐射被认为是老年性白内障形成的重要原因。皮质型和混合型白内障的发生与UV辐射关系密切。大量的流行病学研究表明，导致皮质型白内障发生的10%-30%相对危险因素可以归结于射线辐射［4］。
三、白内障的航空医学鉴定
民用航空招收飞行学生体格检查鉴定规范眼科规定：不应有晶状体疾病［10］。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆晶状体周边部的轻度混浊可以不影响视力，而在中央部的混浊，虽然可能范围较小、程度较轻，但也可以严重影响视力。所以视轴区有混浊者淘汰。因先天性白内障多为双侧，静止性，故晶状体散在的先天性混浊小点不在视轴区可视为合格，在招飞选拔时要加强认识。眼科体检鉴定中晶状体疾病鉴定：各级体检合格证申请人患有影响视功能的白内障应当评定为不合格［11］。对于白内障手术植入人工晶体选择类型还无相关规定。
回顾此病例，该乘务员有先天性白内障病史，38岁后随着年龄增加，晶状体混浊加重，视力明显下降，明确诊断为年龄相关性白内障。年龄相关性白内障是一种多因素，严重危害视功能的老年性眼病［9］，与晶状体上皮细胞凋亡密切相关，而先天性白内障中均极少或未见相关基因的表达［8］。本例乘务员白内障发病年龄较早，符合先天性白内障静止性、发展缓慢的特点，其先天性晶状体混浊与后来逐渐加重的年龄相关性白内障是否存在相关性，目前尚无类似研究报道。
民航空勤人员老年人群中飞行员比例最高，除了做好必要的定期体格检查，应大力加强白内障的预防保健工作。结合民航飞行员职业特点及工作环境，防高空紫外线照射和预防慢性疾病应作为宣教重点。民航飞行员职业特点：视功能要求较高，在飞行过程中，需要良好的远近视力以及中间距离视力，且高空飞行环境中紫外线接触相对较多。目前，在民航飞行员体检鉴定中已有因患白内障行人工晶体植入术后申请特许飞行的病例［12］。西南地区参加体检鉴定的飞行人员中虽然还未发现需要手术治疗的白内障患者，但在体检鉴定中我们仍会检查到不同类型、不同程度晶体混浊的受检人。视力下降虽不明显，部分却有视觉不适的主诉，如畏光、视物不清、强光下视物模糊等。针对晶体混浊后可能引起的症状，我们会要求受检人增加专科检查项目，如对比敏感度、眩光敏感度、视野等，用以判别其视功能是否受到影响，客观定量其视觉质量的改变及指导治疗。对比敏感度及眩光敏感度检查和波前像差测定结合进行．可有效、客观、定量地反映早期白内障患者的视觉质量下降［13］。
随着医学科学技术的发展，人工晶体材料越来越适应机体生物学性质，植入后并发症逐渐减少。但不同人工晶体材料的性能各有其局限性，因人而异选择不同材质、不同特性和类型的人工晶体，对白内障患者术后效果和生活质量有着十分重要的意义［14-16］新型的衍射折射结合型人工晶状体的阶梯渐进衍射技术使光能在任何条件下均能合理适量地分配至远近焦点，各度数光线逐渐混合，外围折射区负责远距成像，使在夜间和昏暗光线下瞳孔较大时，光能分布偏重于远距离视觉，将夜间视觉干扰减至最小，有效提高视觉质量。植入衍射折射型多焦点人工晶体的患者不仅获得良好的远近视力，也获得了较好的中间距离视力，视觉症状轻，降低了戴镜率，能够提高患者的视觉和生活质量［17］。国外相关文献资料多数认为，多焦点人工晶状体的中间距离视力优于单焦点人工晶状体［18-20］。为保障飞行安全，笔者建议，空勤人员特别是飞行员在行白内障手术选择人工晶体材质、特性及类型时应有相应指导和规定。
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论文作者:张珍
论文发表刊物:《航空军医》2016年第17期
论文发表时间:2016/10/14
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