咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA) 是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现的特殊类型哮喘，又称咳嗽型哮喘， 是支气管哮喘的特殊类型，为哮喘的早期阶段，感冒、吸入冷空气、灰尘、油烟及深呼吸等又容易诱发或加重咳嗽。咳嗽变异性哮喘主要表现为慢性刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为重要特征，无明显喘息、气促症状或体征，但有气道高反应性。不典型的临床特征往往导致患者误诊、误治，以至于咳嗽迁延不愈，西医治疗该病多采用糖皮质激素、抗变态反应药、支气管扩张剂等药物，疗效尚可，但西药不良反应多、停药后易复发，严重影响了患者的生活质量，若不及时给予有效治疗，约1/3 ～ 1/2 的咳嗽变异性哮喘患者可发展为典型哮喘。
1 咳嗽变异性哮喘的诊断
西医诊断该病主要依据以下几点：(1) 无明显诱因持续性咳嗽或反复发作达1 个月以上；(2) 可由运动、冷空气及上呼吸道感染等诱发其加重；(3) 组胺或乙酰胆碱激发试验阳性；(4) 抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉药或皮质类固醇类药物治疗有效；(5) 有个人过敏史或家族过敏史，变应原检查阳性；(6) 体格检查无阳性体征，胸片正常，肺通气功能正常，五官科检查未发现异常，既住无食管返流史和慢性支气管炎病史。
2 咳嗽变异性哮喘的病因病机
中医学认为，咳嗽变异性哮喘与外邪侵袭和脏腑功能失调关系密切，风邪是本病发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一。咳嗽突然，善行数变，咳时来之匆匆，咳后也可骤止， 但反复阵咳及咽中痒感，痒似虫行，又无法抑制，以及过敏因素等，也正反应了该病的风邪特点。风邪挟寒、挟燥、挟热侵犯肌表，肺失清肃，气逆作咳，此为外风；肝与肺一升一降， 维系着人体一身气机的运行，平素肝之阴血亏虚，血燥生风， 阴虚风动，肝火犯肺，气逆作咳，此为伏风；久咳易致肺气亏虚，肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权而作咳； 脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而聚湿生痰，上贮于肺而作咳，肾虚精气亏乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，上干于肺，肺气出纳失司而作咳。本病牵延日久可致本虚标实，在本病早期其病因病机以风、痰为主， 在后期则以瘀、虚为主，根据中医“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的理论，认为其发病和病因病机与肺、肝、脾、肾等脏腑有密切关系。
3 咳嗽变异性哮喘的治疗
咳嗽变异性哮喘既不同于一般咳嗽，又不出现喘息症状， 而是哮喘的一种特殊表现形式。许多专家认为，本病理应属于“咳嗽”，又不能拘于“咳嗽”，宜从“哮”论治“咳”，同时与“哮” 有所不同，同中有异也。
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临床分急性发作期和慢性缓解期，遵循急则治标、缓则治本或标本兼治原则。急性期病变脏腑在肺， 治宜祛风达邪，轻清宣肺；针对急性期风邪袭肺这一关键病机， 王真指出风咳与四时之气之间具有一定的联系，并确立了“祛风解痉、宣肺利咽止咳”的基本治法，自拟疏风镇咳汤（射干、桔梗、陈皮、前胡、枇杷叶、紫菀、炙冬花、地肤子、白鲜皮、肺形草、紫草、茜草），辨症加减，临床观察，效果显著。宋先仁等根据风咳特点，即以咽痒、咳嗽为主症，咳嗽多为阵发性呛咳，可持续数月，常因受风或油烟刺激加重，采用疏风清肺法，自拟桑芩沙贝汤加减治疗（桑叶、菊花、桔梗、杏仁、射干、薄荷、沙参、川贝母、法半夏、橘红、黄芩、桑白皮、枳壳、百部、甘草等）取得良好疗效。慢性缓解期病变脏腑在肺、脾、肾，治宜培土生金、补肺健脾、益肾固本。建议通过调理肺脾肾，培补元气，起到改善脏腑功能，控制病情反复发作的目的。林海波等运用桂龙咳喘宁（人参、桂枝、芍药、杏仁、半夏、龙骨、蛤蚧、冬虫夏草、川贝）治疗，药理研究证明桂枝、芍药具有抗炎作用，冬虫夏草、人参能调节人体免疫功能， 认为本方具有益气温肾、宣肺平喘、止咳化痰等作用，在疾病的缓解期疗效显著；经过长期临床观察，咳嗽变异性哮喘虽以外感为多见，然久咳不愈、反复发作者，尤以脾肺虚寒者居多， 因肺为水之上源，脾主运化水湿，水液失调也多两脏同病，两脏在生理上、病理上有共通性，肺病从脾胃论治，称为培土生金法，此法多用于肺阳虚损，体现了温必兼补的配方法度，临床工作中以温肺健脾为治疗法则，方药以小青龙汤（麻黄、桂枝、干姜、白芍、细辛、法半夏、五味子、甘草）加四君子汤（党参、云苓、白术、甘草）为主随症加减，如伴有咽部不适、咽干、咽痒而呛咳不止，可加薄荷、射干、板蓝根、玄参、木蝴蝶、山豆根等清咽利喉药物；因本病发作多与过敏因素有密切关系， 西医药理研究证实蝉衣、防风、乌梅均有抗变态反应作用，所以在治疗过程中，常常配伍以达到搜风通络、解痉脱敏的作用。患者咳嗽日久，容易耗气伤阴，肺脾肾渐虚，可配伍黄芪、麦冬、蛤蚧、冬虫夏草等，补肺可加强卫外功能，防止外邪入侵， 补脾可杜绝生痰之源，补肾可使精气充足，根本得固。
4 小结
俗语云：诸病易治，咳嗽难医，近年来，随着咳嗽变异性哮喘诊断的明确和中西医对该病临床认识的深入，治疗方法日益增多，尤其中医治疗咳嗽变异性哮喘有了很大进展，治疗时遵循急则治标、缓则治本或标本兼治的原则，以五脏为纲，分型论治，或在辩证基础上拟一基本方加减治疗，同时注重特色药物的应用，不仅能改善症状，缓解病程进展，并且远期疗效更好，值得推广。但是目前咳嗽变异性哮喘的中医临床研究仍然存在以下问题：比如中医辨证分型、临床分期及疗效评价标准的诊疗规范不统一，发病机理及中医药治疗本病的基础性研究需要进一步规范加强，针对以上问题，应着力推进咳嗽变异性哮喘中医治疗的标准化、规范化进程，加强学科内部学术交流， 尽可能在辩证分型、临床分期及疗效评价标准等诊疗规范问题上达成共识；重视开展针对咳嗽变异性哮喘发病机理及具体作用机制的实验研究及基础理论研究，使对本病的认识达到更高的层次。
论文作者:吴清艳 赵丹
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第09期
论文发表时间:2019/10/31
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