徐晓洁
（杭州市红十字会医院重症医学科 浙江 杭州 310003）
【关键词】 血液滤过;重症脓毒症;急性肾功能衰竭
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2015）16-0297-02
重症脓毒症合并急性肾功能衰竭是重症医学科常见的危重症，连续性静脉-静脉血液滤过（Continuous veno-venous hemodiafiltration,CVVH）目前已经成为该类患者的重要救治手段。CVVH作为在床旁即可开展的治疗方法，具有纠正水电解质代谢紊乱、清除炎性介质和毒素物质、维持血流动力学稳定等特点[1]。2012年3月至2014年11月，我院重症医学科采用CVVH治疗重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者28例，经过优质的护理方法，取得良好的疗效，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 选择重症脓毒症合并急性肾功能衰竭病人28例，其中男性16例，女性12例。年龄在42～90岁之间，平均74.2岁。合并糖尿病患者12例；既往慢性肾功能不全8例；外科术后6例；合并高血压者18例；合并冠心病者14例；合并慢性阻塞性肺疾病者17例。
重症脓毒症诊断标准参考《2012年重症脓毒症与脓毒症休克国际指南》[2]。
急性肾功能衰竭的诊断标准[3]：肾功能（肾小球滤过功能）突然（48小时以内）下降，表现为血肌酐（Scr）绝对值增加≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/l），或者增加≥50%（达到基线值的1.5倍），或者尿量<0.5ml/(kg?h)持续超过6小时（排除梗阻性肾病或脱水状态）。
1.2 治疗方法 患者均行中心静脉置入单针双腔透析导管，颈内静脉5例，股静脉23例。采用德国费森尤斯multiFiltrate型血透机，费森尤斯AV1000s滤器，超滤液采用成都青山利康药业有限公司的血液滤过置换基础液,超滤模式采用前稀释联合后稀释方法。初始血流量设定为100-200ml/min，置换液流量为1500-3000ml/h；超滤量根据全天治疗量、生理需要量及血流动力学情况设定，为一般50-300ml/h。如患者无出血倾向，则采用低分子肝素抗凝，首次剂量为2000-3000U，维持剂量150-300U/h。CVVH时间为每日8-16h。对合并凝血功能延长的患者，给予无肝素治疗，采用前稀释模式，每隔1h应用生理盐水250-500ml快速冲洗滤器，另外也可采用体外肝素化，即在体外循环动脉端血路使用肝素泵均匀泵入肝素，肝素量(mg/h)=血流量(ml/min)×0.3(u)×60(min)/100.同时静脉端血路由肝素泵均匀泵入等比例鱼精蛋白。一般情况下,急性肾衰时的比例为1:1,慢性肾衰时为1:(1.2～1.5), 使透析器内凝血维持在30分钟左右。[4]
1.3护理方法
1.3.1心理护理 CVVH前与患者再次沟通病情，说明CVVH治疗的必要性，通过心理疏导避免患者可能出现的恐慌心理。
1.3.2病情监测 持续进行心电监护，在治疗开始前后密切观察患者血压（留置有创血压监测管路进行动态血压监测）、心率、呼吸、血氧饱和度及意识变化。如患者发生低血压，应降低血液流速及减少超滤量，必要时给予补充生理盐水、白蛋白或血浆等提高血容量。
1.3.3动脉血气及电解质水平的检测 应用动脉血气仪器（雷度ABL600）每6h进行一次动脉血气及全血钠钾钙离子水平的检测；根据相关结果进行调整每小时碳酸氢钠针及电解质的补充量。
1.3.4血透机器运行状态的管理 密切观测跨膜压和静脉压的波动，记录每小时置换量和超滤量，及时评估和处理机器报警情况。管路内有凝血或扭曲时，会导致静脉压升高；滤器内有凝血或有破膜风险时，通常表现为跨膜压增高。动态监测，有助于及时发现凝血倾向，及时增加抗凝药物、冲洗管路或更换滤器，以此保证CVVH的顺利进行。
1.3.5中心静脉导管的护理 中心静脉导管通常也可能成为危重病人的感染通路，因此CVVH前后的管路护理非常重要。管路使用前操作者需要戴无菌手套给予常规消毒换药，并注意观察局部有无渗血、脓液、红肿及管路滑脱等异常表现。保持局部清洁干燥，用无菌贴膜覆盖。CVVH后进行肝素个体化封管，肝素封管液量比导管腔容量多0.05～0.1ｍｌ，以弥补封管过程中肝素的损耗。严格遵守三步封管法：（1）回抽掉管路内原有的肝素；（2）生理盐水５～l０ｍｌ脉冲式注入管腔内；（3）缓慢注入肝素或肝素盐水，肝素帽妥善固定。
1.3.6并发症的病情评估 注意观察临床病情变化，如痰中有无带血，胃管内有无引出咖啡色液，有无便血及血尿、有无伤口渗血情况、皮肤黏膜是否有出血点和瘀斑等，并注意根据病情及时调整抗凝剂的用量；密切观察血压情况,以防出现低血压,主要是由于脱水过快所致,可降低脱水速度及脱水量;注意观察患者体温及血象变化,置换液污染可导致患者出现感染,严重者可引起败血症甚至死亡,配置或者更换置换液时应严格无菌操作。
1.3.7体位护理 治疗中注意患者体位的舒适性，翻身时注意理顺各种管路，特别是体外循环管路避免受压、扭曲、折叠和脱出，防止影响治疗。
1.4疗效评判方法 综合治疗72小时后，观察患者血清BUN、Scr；动脉全血Na、K和Cl；动脉全血PH、BE、HCO3-和乳酸变化。
1.5统计方法 结果采用均数±标准差表示，借助SPSS17.0统计软件应用t检验进行统计分析。以P<0.05表示显著性统计学差异。
2.结果
经过CVVH治疗72小时，患者血清BUN、血清Scr和全血钾离子（Na）水平较前显著改善（P<0.05）；而全血钠离子水平和氯离子水平较治疗前改善不明显（P>0.05）；患者动脉血气中PH值、BE及HCO3-均较治疗前显著改善（P<0.05）；血乳酸水平也显著改善（P<0.05）。详见表1和表2。
3.讨论
脓毒症是急诊及重症监护病房常见的急危重症，是导致20%住院患者死亡的重要原因[5]。而连续性血液净化技术治疗脓毒症的效果已得到大多数人的认可[6-7]，其通过清除炎性介质，使细胞因子的瀑布炎性反应终止，从而降低其对血流动力学及内皮细胞的影响；同时也降低了体内抗炎性介质的浓度，使细胞对菌血症、内毒素血症具有正常反应性，进而使机体免疫能力得以恢复。上述途径和机制为脓毒症患者原发疾病的治疗争取了宝贵时机，提高了该类疾病的临床疗效。
CVVH是连续性血液净化技术的重要组成部分，其通过深静脉留置的双腔导管建立起一条血管通路，在治疗机器血泵的驱动下产生体外血液流动，因此不需依赖患者血压，能更安全地对患者实施救治。目前，CVVH时有了高通量滤器膜，血液滤过方式对小分子溶质的清除已达到治疗要求，丝毫不逊于血液透析，并且滤过方式对中、大分子溶质的清除效果甚至优于血液透析。鉴于脓毒症与各种细胞因子和炎症介质的释放失控有关[6]，因此利用CVVH把这些因子从血液中清除从而有利于控制脓毒症的失控性炎性反应；尤其在脓毒症伴发急性肾功能衰竭时，CVVH治疗也有助于机体肾脏功能的恢复和内环境稳态的重建，包括组织灌注的增加（乳酸水平的改善），这一点在本次研究中再次得到了证实。
合理科学的护理方法是保证CVVH顺利进行的必要条件。本次研究中以心理护理、病情监测、透析机器运行状态的管理、中心静脉导管的护理、出血症情评估及题为护理等主导，建立了“流程式”护理方法，通过治疗前后对比研究证实了该护理方法的科学性和适用性。
【参考文献】
[1]高丽江,罗志青,罗丽.连续性血液净化治疗危重患者的应用和护理.齐齐哈尔医学院学报,2007,29(2):322.
[2]Dellinger RP,Levy MM,Rhodes A,et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care Med.2013,41 :580-637.
[3]Mehta RL，Kellum JA，Shah SV，et al.Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care.2007,11:R31.
[4]陈晓辉.血液净化在ICU的应用。北京:科学技术文献出版社,2012
[5]Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 [J]. Crit Care Med,2008,36(1):296 -327.
[6]Ronco C, Ricci Z, Bellomo R. Importance of increased ultrafiltration volume and impact on mortality: nsepsis and cytokine storyand the role of continuous venovenous haemofiltration [J]. Curr Opin Nephrol Hypertens,2001,10(6):755-761.
[7]王质刚.血液净化新概念:血液净化理论与技术的新进展[J].中国血液净化,2008(7):59 -60.
论文作者:徐晓洁
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第16期供稿
论文发表时间:2015/8/11
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