（昆明医科大学附属昆华医院（云南省第一人民医院）神经外科 云南 昆明 650000）
【摘要】 目的：探讨儿童中重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊疗经验。方法：回顾性总结68例中重型颅脑损伤并发ARDS儿童患者的临床资料，并结合文献进行分析。结果：死亡32例，恢复良好14例，中残18例，重残4例。结论：中重型颅脑损伤并发ARDS儿童患者的病死率和致残率均较高。应积极解除病因、预防及早期诊断、治疗ARDS，降低死亡率。
【关键词】颅脑损伤；并发症；治疗；呼吸窘迫综合征
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0033-02
Clinical analysis of children traumatic brain injury and early respiratory distress Qian Xiying, Yang Lei, Zhao Jianhua,Bai Shunming,Guan Congjin, Fang Xuewen (corresponding author). Kunhua Affiliated Hospital of Kunming Medical University, (The First People's Hospital of Yunnan Province), Yunnan Province, Kunming 650000, China
【Abstract】Objective To explore children's medium-duty cranial injury complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in the diagnosis and treatment experience. Methods Retrospectively summarized 68 cases of children patients of medium-duty craniocerebral injury complicated with ARDS with clinical data, and combined with literature to analysis. Results Death 32 cases, 14 cases recovered well, 18 cases moderate disability, 4 cases were severely disabled. Conclusions Medium-duty craniocerebral injury complicated with ARDS mortality and morbidity in patients with children were higher. Should through active prevention, early diagnosis and reduce mortality.
【Key words】Craniocerebral injury; Complications; Treatment; Respiratory distress syndrome
【摘要】 目的：探讨儿童中重型颅脑损伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的诊疗经验。方法：回顾性总结68例中重型颅脑损伤并发ARDS儿童患者的临床资料，并结合文献进行分析。结果：死亡32例，恢复良好14例，中残18例，重残4例。结论：中重型颅脑损伤并发ARDS儿童患者的病死率和致残率均较高。应积极解除病因、预防及早期诊断、治疗ARDS，降低死亡率。
【关键词】颅脑损伤；并发症；治疗；呼吸窘迫综合征
【中图分类号】R720.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）14-0033-02
Clinical analysis of children traumatic brain injury and early respiratory distress Qian Xiying, Yang Lei, Zhao Jianhua,Bai Shunming,Guan Congjin, Fang Xuewen (corresponding author). Kunhua Affiliated Hospital of Kunming Medical University, (The First People's Hospital of Yunnan Province), Yunnan Province, Kunming 650000, China
【Abstract】Objective To explore children's medium-duty cranial injury complicated with acute respiratory distress syndrome (ARDS) in the diagnosis and treatment experience. Methods Retrospectively summarized 68 cases of children patients of medium-duty craniocerebral injury complicated with ARDS with clinical data, and combined with literature to analysis. Results Death 32 cases, 14 cases recovered well, 18 cases moderate disability, 4 cases were severely disabled. Conclusions Medium-duty craniocerebral injury complicated with ARDS mortality and morbidity in patients with children were higher. Should through active prevention, early diagnosis and reduce mortality.
【Key words】Craniocerebral injury; Complications; Treatment; Respiratory distress syndrome
我们在临床工作中观察到，儿童中重型颅脑损伤患者病死率明显高于其他年龄组。其中合并早期呼吸功能障碍常使病情加重，迅速发展为多器官功能障碍。以下对我科10年来发生的68例中重型颅脑损伤合并早期呼吸窘迫的儿童患者的临床资料进行分析。
1.资料与方法
1.1 对象
收集本院2002年1月至2011年12月资料完整的中重型颅脑损伤合并急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome ARDS)的儿童患者共计68例。所有入选病人均行头颅CT检查明确颅脑损伤，格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分≤13分，年龄≤14岁。ARDS的诊断采用2000年中华医学会制定的诊断标准：急性起病，呼吸频数≥30次/分和(或)呼吸窘迫；低氧血症(PaO／FiO2≤200mmHg)；胸部X线检查见有肺部浸润性阴影；除外心源性肺水肿。本组患者男性41例，女性27例，年龄为2～14岁，平均年龄(8.9±3.2)岁；入院时GCS评分为4～13分，平均(7.57±2.14)分；颅脑损伤诊断：脑挫裂伤合并急性硬膜下血肿21例，脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿19例，脑挫裂伤合并脑内血肿11例，弥漫性脑损伤（挫裂伤或轴索损伤）17例，单纯硬膜外血肿5例，其中多发损伤5例。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆受伤至发病时间为1～32d，平均(4.69±2.65)d；ARDS持续时间3～32d，平均(8.51_+5.27)d。合并呕吐误吸27例。合并肺部感染42例。
1.2 治疗
入院后常规止血、抗感染、营养神经、脱水降颅压治疗及早期肠内营养支持治疗。其中42例患者急诊行血肿清除和/或去骨瓣减压术。所有患者出现ARDS后均气管切开或气管插管，呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气(PEEP)，定期复查血气分析。同时予抗生素及糖皮质激素(地塞米松30mg／d，共3～7d)，控制出入液量平衡，适当限制入量及增加胶体液入量。
2.结果
本组患者死亡32例(47.05％)，其余36例患者治愈出院，半年后GOS评定：恢复良好14例，中残康复期18例，重残康复期4例，无植物生存。
3.讨论
ARDS是一种急性呼吸衰竭，是感染、创伤等导致的全身炎症反应综合征(SIRS)在肺部的表现，临床上以急性进行性呼吸困难和难治性低氧血症为特征，晚期常并发多器官功能障碍综合征(MODS)和多脏器功能衰竭(MOF)。ARDS在重型颅脑损伤患者中属于比较常见的危重并发症，有资料表明发生率在20％～26％，其并发后的病死率高达60％以上，是不合并ARDS者的1.5～2倍，严重影响患者的临床治疗结局。而GCS评分9～13分的中型颅脑损伤患者，一旦发生ARDS，则可能是导致死亡的主要病理机制。本组死亡率为47％。
颅腑损伤引发ARDS的机制尚未明确，近期提出其基础是感染、创伤等导致的全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)在肺部的表现，体内炎症反应失控诱发炎症介质的“瀑布效应”，炎症细胞及释放的介质和细胞因子的作用，最终引起肺毛细血管损伤导致ARDS。机体在发生SIRS的同时，产生代偿性抗炎综合征(CARS)，主要的抗炎介质为前列腺素E2、IL-4、IL-10等。体内SIRS与CARS保持平衡，就不会引起器官功能损伤。当SIRS／CARS失衡，体内炎症反应失控，诱发炎症介质的“瀑布效应”，不但损伤局部组织细胞，同时也会打击远隔器官，导致ARDS的发生。包括：
3.1 脑源性肺水肿
中枢神经系统损伤及颅内高压，使交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺，可引起短暂而剧烈的体循环血管收缩，大量静脉血回流引起短暂而严重的肺循环高压，不仅可引起压力性肺水肿，而且由于冲击伤作用直接损伤肺毛细血管内皮细胞间连接，导致大量血浆蛋白外渗，并且这一现象在肺循环压力回降后仍继续存在。由于这一理论把血流动力性学说和肺毛细血管通透性学说有机结合在一起，故得到了一些学者的支持。同时患者颅内压急剧升高，脑血流灌注减少，使全身血管收缩，血管阻力增加，体循环血量多进入阻力更低的肺循环内，导致左心负荷过重，收缩力减弱，肺毛细血管压力增高，平衡渗透压破坏。由于肺血容量急剧增加肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞受到损伤，同时体内血管活性物质大量释放，使其通透性增强，大量血浆蛋白外渗，加重肺水肿。有学者认为：颅脑损伤后由于抗利尿激素分泌增加，神经血管反应失调，易发生急性肺水肿而并发ARDS。
3.2 神经内分泌功能紊乱
颅脑损伤后的应激状态可引起下丘脑-垂体-靶腺轴的结构和功能发生变化，从而导致肾上腺糖皮质激素、儿茶酚胺、生长素、胰高血糖素等分泌增加。儿童由于下丘脑-垂体-靶腺轴功能尚未发育成熟，更易产生分泌紊乱。颅内压增高，中枢神经系统受到严重损伤，可促使自由基引发的脂质过氧化反应增强，从而加重肺水肿；颅内高压还可导致脑灌注减少，脑缺氧，而下视丘灌注减少后功能发生紊乱也可引起肺水肿。
3.3 意识障碍导致并发症
颅脑损伤患者常见昏迷，其咳嗽反射减弱或消失，气管及肺泡内分泌物积聚，细菌极易到达下呼吸道生长繁殖，引起肺组织炎症。儿童由于上呼吸道较成人狭窄、顺应性更差，发生合并呼吸道感染的可能性更高。上述原因相互影响和促进导致ARDS的发生。继发性全身性感染可以引发全身的炎症反应而致SIRS，这一反应一旦启动，可能不断放大。儿童中重型颅脑损伤患者易呕吐造成误吸，呕吐物中含有的胃酸，损伤肺泡内皮细胞。其中肠内营养剂返流引起的误吸，因营养剂较稠厚，可引起主支气管或叶、段支气管阻塞，导致肺不张；并可使支气管肺组织水肿及白细胞侵润，引起继发性肺损伤。本组患者有27例发生呕吐误吸，近40%。因此损伤早期出现ARDS多由于颅高压及其呕吐导致的误吸引起，发生在院前的应详细询问，必要时纤维支气管镜吸除气道吸入物。晚期多为肺部感染及肠内营养时返流所致，在预防时应抬高头位20～30度，置放胃管或胃肠减压。定时检查胃残液量；如出现返流，立即停止灌注，予胃肠持续减压及侧卧位。必要时也可使用纤维支气管镜吸除气道吸入物。
综上所述，重型颅脑损伤患者合并ARDS是多种因素引起的，出现后治疗棘手，死亡率及致残率高。所以其重点在于预防及发生后的早期诊断、治疗，防止进展为晚期，这才能提高其救治率及预后。
颅脑损伤并发ARDS预后较差，及时去除病因是治疗的关键。对于颅内血肿、严重脑肿胀合并中线明显移位者宜早开颅进行血肿清除、大骨瓣减压术，以阻断ARDS的发生，并尽早行气管插管或行气管切开呼吸机辅助通气。而如何选择适当潮气量和呼吸模式是机械通气成功的关键。根据国外多中心实验研究认为，采取高频、小潮气量、低水平PEEP通气能取得满意的氧合治疗效果并对颅内压的干扰较小。而糖皮质激素短程大剂量冲击及吸入一氧化氮等治疗方法的应用，对ARDS也有一定的疗效。适当控制血糖治疗，同时合理应用抗生素，积极预防和治疗感染，减少ARDS发病的诱因，可降低ARDS的发病率。同时加强呼吸道管理，抬高头部位置20～30度，勤翻身、吸痰，保持呼吸道通畅。维持恰当的输液量及合理应用升压药。保证脑灌注压的前提下，应限制液体输注，升高血压保持脑灌注压时肾上腺素及多巴胺的应用要慎重，因有报道可能增加ARDS的发病率。
总之，儿童中重型颅脑损伤合并ARDS的患者病死率较高，而颅脑损伤后SIRS／CARS失衡是ARDS的发病基础，但目前临床治疗仍十分困难，早期短程大剂量使用糖皮质激素可能会平衡体内的炎症反应，从而减少ARDS的发生。及时采取机械通气和合理的通气模式以及加强治疗措施来预防发生，可能改善预后。
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本研究受云南省自然科学基金（项目编号：2009CD202）及云南省卫生科技基金（项目编号：2010NS006）资助
论文作者:钱希颖,杨雷,赵建华,柏顺明,官从锦,方学文（通讯
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第14期供稿
论文发表时间:2015/7/31
标签：损伤论文; 颅脑论文; 患者论文; 呼吸论文; 综合征论文; 窘迫论文; 儿童论文; 《医药前沿》2015年第14期供稿论文;