从魏则西事件看医改认知和政策误区，本文主要内容关键词为：认知论文,误区论文,医改论文,事件论文,和政策论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
中图分类号：B82-05 文献标志码：A 文章编号：1671-1254(2016)04-0001-16 一、关于魏则西事件的追问 2014年4月，西安电子科技大学大二学生魏则西被检查出患有滑膜肉瘤。这是一种罕见的恶性软组织肿瘤，5年生存率是20%—50%。他在百度上搜到治疗这种病的排名第一的医院是武警北京市总队第二医院(以下简称“武警二院”)。他入院治疗后，该院对他进行一种叫DC-CIK(树突状细胞-细胞因子诱导杀伤细胞)肿瘤免疫治疗，医生告知他和家人这种疗法“特别好”，该院与美国斯坦福大学合作，“有效率达到百分之八九十”，保他“20年没问题”。2016年4月12日在一则“魏则西怎么样了?”的知乎帖下，魏则西父亲用魏则西的知乎账号回复称：“我是魏则西的父亲魏海全，则西今天早上八点十七分去世，我和他妈妈谢谢广大知友对则西的关爱，希望大家关爱生命，热爱生活。” 一个因未能早期确诊的恶性肿瘤病人，经过治疗未能治愈或缓解，病人两年后去世，为什么会引起全国人民的关切甚至愤怒呢?这固然是因为由此揭发出的一系列令人震惊的事实，包括百度的竞价排名，武警二院采用的未经证明的疗法，身为公立医院的武警二院将科室承包给莆田系，莆田系人员对病人采取其一贯的欺诈营销办法骗取病人20万元，以及莆田系医院占全国民营医院(其数目已超公立医院)总数量的80%等。但是，更深层的原因可能是，在20世纪80年代以市场为导向的医疗卫生改革(以下简称“医改”)转变为政府主导的医改之后，尤其是在我国政府2009年发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》并提出了一些非常重要的理念，如维护社会公平正义，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，从改革方案设计、卫生制度建立到服务体系建设都要遵循公益性的原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力实现全体人民“病有所医”，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平、公正，促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务等之后，在确立了于2020年要达到全民享有基本医疗卫生服务的战略目标、且已花费纳税人4万亿元人民币巨款之后，还会发生随魏则西去世而揭发出的种种丑恶现象——而且这些丑恶现象在近几年似乎有愈演愈烈的趋势，使人不禁产生如下疑问：20世纪80年代那场以市场为导向的医改是否要卷土重来? 一些新闻记者、网民和法学家更感兴趣的似乎是，在魏则西的案例中百度是否负有法律责任?武警二院将科室承包出去是否违规?他们提供的DC-CIK疗法是否与斯坦福大学合作、是否有效?莆田系已经将他们的魔爪伸向全国多少公立医院?诸如此类问题，弄清事实，厘清责任是必要的，也是重要的。但笔者更想追问的是： 为什么像魏则西这样的大学生患了自己不了解的病之后会去查百度，而不是去找校医室?每个学校的校医室不是应该承担初级医疗的义务吗? 为什么百度能够对医院进行竞价排名?它不是医院管理委员会，更不是卫生部门的医院管理者，其员工也不是医学专业人员，为何能给全国的医院排名并从这种排名中捞取巨量费用? 为什么一家公立医院而且是一家武警医院能够长期向病人提供未经证明的疗法，并从中榨取病人钱财?以前有些武警医院开展的是手术戒毒和假冒的干细胞疗法，而这次是肿瘤免疫疗法。他们长期运作的这种在欧美可构成刑事罪的作为，为什么既没有受到监管他们的武警相关部门的查处，也没有受到国家卫生部门的查处? 为什么公立医院或部队医院(包括武警医院)会把自己的科室转包给缺乏起码医学专业资质、而且臭名昭彰的莆田系人员? 为什么靠欺诈和营销策略发家的莆田系能够发展成全国有8 000多家医院“成员”的集团?全国民营医院中的其余5 000家医院是否也是靠莆田的欺诈和营销策略发家的?当下比公立医院数量还多的民营医院在“使全民享有基本医疗卫生服务”方面做出了哪些贡献?为什么莆田系能够与百度及全国多家公立医院结成难以告人的利益链联盟?为什么现在会有保险公司、地产商和银行家等将巨额资本投入这个集团(或联盟)?他们的资本是吃“荤”的(目的是增值资本、获取利润)还是吃“素”的(服务于“病有所医”)? 为什么我国许多医生会发生人格分裂，在救灾的“白衣天使”与平时的“白衣恶狼”之间转换?为什么我国的医患关系会恶化到极点?是什么造成他们两败俱伤? 最后，上述种种乱象为什么会发生在我国大陆?会不会发生在欧洲、日本、韩国、澳大利亚、加拿大、古巴、美国，甚至我国香港、台湾、澳门等地? 前医改办主任孙志刚说过一句非常重要的话：医改首先要改革政府、改革政策。寻根问源，之所以会产生这种种乱象而长期得不到解决，而且可能今后会愈演愈烈，就是因为我们在有关医改一些关键性问题的认知上长期存在的误区没有得到纠正，继而出台似乎又回到市场导向的医改政策。这些认知和政策上的误区不能得到纠正，则“2020年实现全民享有基本医疗卫生”恐怕将成为一句空话! 二、医疗市场的失灵是内置的 误区之一是，没有认识到医疗市场失灵是内置的，即这种失灵是在医疗市场结构内部，不是靠人为努力就能够克服和纠正的；医疗市场的种种乱象并不是因市场扭曲才出现的，以为建立一个“非扭曲”的医疗市场就不会出现这些乱象，这是一厢情愿——医疗市场失灵必然导致扭曲的市场，出现种种乱象[1]。医疗市场的预设是基于亚当·斯密的“看不见的手”的论点，按照这个论点，每个人在市场上都追求个体利益，而每个人通过市场交易获得了利益，从而全社会也因此受益。于是，按照斯密的论点，如果我们能够建立一个医疗市场，那么病人通过费用低且有效的治疗而得益，医生通过治疗行动增加收入而得益，全社会的健康水平就大大提高。然而，实质上斯密的这个论点不适用于医疗卫生领域。虽然斯密本人希望通过市场把人性的两个方面，即自我利益与同情的美德结合起来，然而医学的利他主义目的(有益于病人)与医者之关注自我利益(逐利赚钱)之间始终不能通过市场结合起来。迄今为止，世界上没有一个能使患者和医者都受益的市场，美国、中国、印度三大医疗市场都是失败的或失灵的市场，这些市场也不能实现全民健康覆盖，病者不能有所医以及看病难、看病贵的问题仍然长期得不到解决。 为什么会这样? 美国诺贝尔奖获得者、经济学家Kenneth Arrow首次在理论上说明了是什么使得医疗市场根本不同于大多数其他物品和服务的市场。他在1963年题为《不确定性和医疗保健的福利经济学》的文章中论证，医疗卫生与市场中的许多其他物品不同，医疗卫生市场固有的问题往往歪曲正常的市场运作，从而导致广泛的失效或市场的失灵。Arrow指出，如果市场满足一些条件，那么市场在效率方面比其他配置方法优越，其中有两个条件特别重要：其一，为使市场有效运作，买卖双方都必须能够评价市场上可得的所有物品和服务及其增强效用的特点——由于来源于物品和服务的信息不完全或有关效用有实质上的不确定性，期望通过消费者的选择实现效率就不能实现；其二，有效市场要求有关增强效用的信息以及所有物品和服务的价格为所有市场参与者获得——如买卖双方在信息分配方面不对称则无效率可言，专门化专业知识的生产者提供的商品和服务价值方面的信息不容易为消费者获得，后者不是这些商品和服务可比较的评判者，这时效用最大化就不可实现。Arrow的结论是，信息的不确定性和不对称性都是医疗市场所固有的，它们是医疗市场失灵的基础[2]。 不确定性渗透医学，挥之不去。这种不确定性的一个来源是医学需要的性质。有些医学需要是偶尔发生或不规则发生的，它们非常多变，往往不可预测，无论是发生时间还是其严重程度都是如此。与之相反，其他不可缺少的消费者商品，如食品和住房的需要则是规则的、可预测的。许多医疗需要产生出计划外的消费。目前，人们有关健康状态的知识不能满足预测未来的医疗需要，而且病人不知道对他们现在患有或可能发生的病情将会有哪些可得的或可供选择的办法。当需要发生时，个体往往没有实际的机会根据价格和质量比较结果去购买所需医疗服务。医疗服务需求是刚性的，人们很难预先计划或做好预算来满足这种突然性的需求。与运输市场的对比可使这一点更为清楚。消费者可决定是否买一辆经济车，或者干脆不买车，乘公交或步行。如果缺乏可得的资金来满足交通需要，或者其他需要更为迫切，那么消费者可根据轻重缓急原则作出合理决定，而且后果一般不是灾难性的。与之相对照，在医疗市场，有些特殊种类的服务(例如治疗癌症)是不能放弃的，必须付出身体、情感和经济上的很大代价。也许最重要的事实是，从医疗中得到的实际受益是不确定的。患有同样疾病的个体在许多方面是不同的。例如，在发病年龄、患病的严重性、是否存在合并症、并发症的影响、诊断阶段所用检查以及对特定治疗方法的反应等方面，在人与人之间都有不同。这些区别造成对特定病人疾病治疗有效性的不确定性。医疗因此不像电视机、电冰箱或汽车等其他市场商品——对于这些商品，与消费者的选择有关的主要因素是个人爱好以及经济状况问题。总而言之，与商品效用和价格有关的不确定性是医疗市场上普遍的特点，使得消费者导向的效率追求难以实现。 除了不确定性使得所有的市场参与者对医疗市场都只有不完备的信息以外，医疗市场因信息的不对称分配又使情形进一步复杂化。Arrow指出这样一个事实：对于许多医疗服务，病人必须依赖专业判断来评估需要的存在和性质，以及满足需要的适当手段。如果医疗市场是高度有效的，病人就会与生产者一样理解被生产出来的产品的效用。然而，医疗市场的商品和服务不显示新古典经济学理论所预设的信息的对称分配，它们往往被称为信任商品(credence goods)。消费者必须信任和服从医生的专业判断，这种服从的基础往往是相信医生(他们是专业人员，不是职业人员)拥有卓越知识和所要求的信托诚信(这是医生向病人提供符合他们最佳利益的建议时所必需的)。例如，病人需要做阑尾手术，一家医院说需支付5 000元费用，另一家医院说需支付1万，病人如何选择?病人不拥有关于这两家医院的信息，他无法做出合理的、对他最有利的选择。随着医学知识的普及，不确定性的某些领域会缩小，但随着高新科技进入医学领域，新的治疗方法的涌现又将不断地把新的不确定性引入医疗市场，包括医学知识爆炸和极端专业化趋势引入的新的信息不对称，甚至专业人员之间也有对信息的不对称。因此，不确定性和信息不对称性是医疗市场挥之不去的持续性存在，并且是医疗市场失灵的一个内置性来源。 而医疗市场的国际经验又能提示什么呢?美国是唯一的一个按照市场来组织医疗系统的发达国家，除贫困医疗保障制度(Mediaid)和老年医疗保障制度(Medicare)外就是各种各样的保险计划，由私人保险公司运营，由机构或个人购买，许多医院以营利为目的，进行企业化管理，形成强大的公司医学(corporate medicine)。欧洲是两种医疗保险制度，一种是以税收为基础的公费医疗制度(tax-based health systems，TBH，如英国)，一种是社会医疗保险制度(social health insurance systems，SHI，如德国)，由雇员和雇主共同出资，由半官方的机构(如疾病基金会)负责管理该制度并支付医疗费用，政府负责失业或无职业人员的医疗费用。 从微观层次看，美国通过市场控制医疗费用的设想没有实现。1997年，哥伦比亚大学经济学教授Eli Ginzberg在审查了有关市场和竞争的证据后得出结论说，“唯有脑子不清的乐观主义者才能相信竞争的市场能够限制和遏制未来医疗费用的增长”。美国卫生政策和卫生经济学家James Robinson和Harold Luft使用了1982年的数据指出，“关于医院的成本，在更具竞争性的当地环境中运营的医院，大大高于在不那么具有竞争性的环境中运营的医院。”这个信息令那些相信医疗市场的人感到震惊。更多的竞争怎能导致更高的成本呢?这完全破坏了有关竞争影响的既有经济学理论!但是，我们很快就明白，医院的竞争不是价格上的竞争，而是医疗上的“军备竞赛”，医院彼此竞争的不是价格，而是设备数量、质量以及技术的高低。1986—1994年期间，美国一些州的调查结果表明当时竞争降低了医疗价格、费用和医院成本，但20世纪90年代晚期开始费用又陡然上涨，到了2003年医院成本的增加超过了药物费用的增加。对美国主要大都市医院竞争的一项研究表明：更大的竞争“与更高的费用，而不是与较低的费用相关联”[3]。这与我国的情况是完全一样的，医院之间竞争拼的是CT、核磁共振，然后各种新发明的或假冒的高新技术疗法。这一点连莆田系的人员也是很清楚的。 那么美国私立营利医院起了什么作用呢?由投资者拥有的、旨在营利的医院，在美国医疗实业中起着越来越大的作用。营利健康计划的市场份额从20世纪80年代中的1/4上升到20世纪90年代晚期的近2/3。临终关怀项目越来越营利，从1992年的13%上升到1999年27%。虽然美国仅有10%的医院是营利医院，但20世纪90年代从非营利医院到营利医院的医院数量迅速增长。事实说明，营利的医疗敌视医学利他主义传统，获利动机损害医患关系，营利导向的医院与其周围社区的关系恶化。其基本问题是，营利医疗会对“医疗可及”(access to health care)构成危险，因为不是所有人都能负担得起医疗费用。在发展中国家的一个特殊危险是，“喂养”富人的营利医院往往从公立部门吸引走最佳的医护人员，使问题复杂化。在医疗费用方面，《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，所有医院的管理及服务费用1990—1994年间均呈增长趋势，营利医院增长尤其高。这项研究的结论说，“与市场的言辞相反，市场的力量推高管理费用，我们也许应该问：我们的市场医学实验是否已经失败”。另一项研究显示，1989年、1992年和1995年，在营利医院服务地区的老年人人均医疗保险费用更高。有关1986年、1989年、1992年和1994年的医院的数据显示，1994年营利医院的服务价格平均比非营利医院高10%。一项更近的研究显示，过去30年在控制人均医疗开支的增长率方面，美国老年医疗保障制度比私营保险更为成功。在医疗质量方面，美国的营利单位显然比非营利单位在病人医疗上花费少，提供的预防服务少，退出率更高，拒绝受益人要求更多。那些健康状况较差或很糟糕的病人似乎在总体上对非营利计划更为满意。有研究提示，营利医院病人的死亡风险较高；还有研究提示，营利医院的透析中心比非营利医院的透析中心高出8%的死亡风险[3]。 从宏观层次看，我们可以考察美国的预期寿命和医疗开支。据2003年的统计数据，美国人平均寿命为76.8岁，欧洲为79岁左右；医疗开支方面，2004年的统计显示，2001年医疗开支占美国GDP的15%，每人4 370美元，这一比值和数据在欧洲分别是7.6%—9.5%和1 763美元—2 349美元；心脏旁路手术方面，2000年的统计数据显示，美国每10万中有205人，此数据在欧洲为40人—66人；在医院床位方面，2001年的统计数据显示，美国每10万人有350张床位，欧洲则为每10万人417张—820张床位。欧洲对SHI(社会医疗保险制度)的一份研究报告结论说，从费用控制到健康状况，欧洲的SHI国家和TBH(以税收为基础的公费医疗制度)国家都比美国做得好；而在公平和“医疗可及”方面，TBH(例如英国)比SHI稍好。换言之，严重市场导向的美国医疗卫生系统，比欧洲国家产生更糟糕的健康状况和不公正，且费用非常高。美国在医疗卫生上花费的钱更多，但在总体健康状况上排名低，公众的认可度低，在一些指标上逊于其他国家。美国的大学教授们有雇主提供的好的医疗计划，他们可以很快在大学的医院去看急诊、与专家约谈以及享有极佳的医疗，但只有62%的美国人有这种雇主提供的医疗，并且人数每年在下降，而同时有数千万人根本没有保险，这是从克林顿政府到奥巴马政府一直试图解决的问题，但其努力受到迷恋市场的政客的严重干扰[3]。 百度—莆田—武警医院肮脏利益链之所以能形成并大行其欺诈和营销之道，最清楚不过地表明他们利用了医疗市场内置的失灵。不确定性使病人突然生病，一下子将他置于脆弱和依赖的地位。由于信息的不对称，他必须求助于人。从社会学视角看，病人与医者之间还存在地位的不对称，医者处于强权地位，病人处于无权地位——他几乎没有讨价还价的余地，只能听命于医者。这就给了那些逐利者(不管是医生，还是医疗集团)一个绝佳的机会来剥削病人。请看记者与他们访谈后概括的“营销策略”报告[4]： 通过广告把消费者“忽悠”过来，或者通过“医托”把在正规医院排队的人“忽悠”到他承包的科室。之后，他把没病的看成有病，有病的过度治疗。正常的药，消费者可以去药店比价，不好骗，所以他们往往要求你使用医院的制剂，而且要求把包装都留在医院，下次来的时候拿上次的单子取药。他们使用的假药，可能是真药，比如青霉素，他可以编一个名字，换上包装，对病人进行欺诈。还有一些假医疗器械，什么“微创手术”，就是在皮肤上拉一个口，因为本来没病，实际上也没做手术。骗钱上有几个技巧。一是所谓的医导，你进了医院后就有一个人形影不离，跟导购一样，对你不停地洗脑、恐吓——你这个手术必须得做，立即签字、立即手术，要不然后果很严重——不给你独立思考和寻求亲朋好友支援的机会。同时，通过医导跟病人沟通聊天，掌握病人的收入情况，看人“下菜单”，制订收费方案。一般一次五六百，要十次一个疗程才能好，骗个五六千。当时的收入比较低，现在就多了，骗五六万。现在莆田系一些人还是在骗，手法上没什么太大变化，只不过很多变成了私立医院，还有一些骗子出国，摇身成了外资企业，聘请一些卫生局的退休官员作为他们的顾问，帮忙疏通关系。他们也收购药厂，收购媒体，医院规模越来越大，涉及领域越来越多。当时是以治疗皮肤病、性病为主，现在凡是疑难杂症他都治。不仅仅是莆田系，甚至其他系的骗子也开始这样了。他们一般注册在北京、上海等大城市，名为什么医疗公司、管理集团，还有的开始托管一些国有医院。莆田系这种转变，是中国特有的悲剧。 有人认为我国医疗市种乱象是市场扭曲所致，而不是由于市场本身失灵[5]。然而，由于医疗市场结构上的特点，即不确定性和信息不对称，再加上医患双方地位不对称，医疗市场就有扭曲的必然趋势。这种医疗市场扭曲的必然趋势，既见于20世纪80年代以市场为导向的医改，也见于21世纪医疗中引入社会资本[6-7]的所谓“新医改”。这是偶然的吗?试图用市场解决我国的看病难、看病贵问题，是一种市场谬误或市场原教旨主义，即错误地相信自由市场政策总能产生最佳结果、能解决所有或至少大多数经济和社会问题。视图用市场方法解决医疗领域的所有问题，其结果必然是南辕北辙，看病将仍然很难、仍然很贵，也许会越来越难、越来越贵。市场必须营销，营销必须做广告，巨额广告费最终还是要落在病人身上。例如，莆田系每年要付百度120亿元广告费，这笔巨额费用最终要由病人负担，还不算其他地方的广告费和其他方面的营销费。这种情况下，看病能不贵吗?将看病难、看病贵问题的解决寄托于民营医院，不是很天真吗? 百度—莆田—武警医院肮脏利益链之所以能乘虚而入，也是由于政府失灵所致。因为政府忙于去邀请社会资本进入医疗卫生领域[6-7]，而没有认真地去建立一个可负担的、可及的、可得的、优质的和公平的医疗配送系统。我们将在第三部分讨论这个问题。政府失灵与医疗市场失灵不同，它是可以补救的，关键是要纠正决策者若干重要的认知和政策误区。 三、医学是人道的专业 误区之二，是不了解医学是人道的专业。医学与一般职业不同，一般职业是谋生计，而医学是救人生命；医生不能将自我利益放在第一位，而必须将病人的利益置于首位；医患之间是信托关系，而不是销售商与消费者之间的契约关系；医院是治病救人的专业机构，而不是企业，它不能以追求利润和增值资本为目的。 在英语词典里，“专业(Profession)”是指“一种要求严格训练和专门学习的职业，如法律、医学和工程专业”；“职业”(Occupation)则“是作为人们生计的常规来源的一项活动”。如何鉴定专业?哪些职业应该被称为专业?标准是什么?概括来说，一个职业形成专业的标准有：一是具有独特的系统知识(或形式知识)作为知识基础，获得这种知识和技能需要较长时期专业化的教育和训练，这种知识一般在大学获得认可；二是拥有这种知识不是仅为自己谋生，而是应满足社会需要，为他人服务，与它服务的人形成特殊关系；三是服务于社会和人类，有重要贡献，因而专业声誉卓著；四是有自己的标准和伦理准则(如医学伦理学这种专业伦理学)，有自主性(包括自律)；五是专业和专业人员的形成是文明社会的标志，中产阶级的主体，社会的中坚。 我国古代医生对医学是专业而不是一般职业的认识是非常清晰的。中国医学史上“金元四大家”之一的李杲(1180年—1251年)问前来学医的年轻人：“汝来学觅钱医人乎?学传道医人乎?”(元·砚坚《东垣老人传》)清代著名医学家赵学敏说：“医本期以济世。”(清·赵学敏《串雅内编》)明代医药学家李时珍等一再强调“医本仁术”或“医乃仁术”。清代名医徐大椿说：“救人心，做不得谋生计。”(清·徐大椿《洄溪道情·行医叹》)明清时期的著名中医学家喻昌说：“医之为道大矣，医之为任重矣。”(清·喻昌《医门法律·自序》)做医生不应该是限于追求“觅钱”“谋生计”的一般职业者，而是任重道远的专业人员。 医学是最古老的专业之一，也是最为典型的专业：有关人体结构和功能、健康和疾病的知识以及诊断、治疗、预防疾病的技能是最复杂的，因而学制最长；医学不仅是有学问的专业，而且是解救人民疾苦、拯救最宝贵的人类生命的高尚行动；医学这项专业有高度自主性，由谁来行医、怎样行医、如何评价，都由专业人员决定(即使规则由政府颁布，也要征询医学专业人员的意见)；医学有自己的伦理学以及据以制定的种种伦理准则、规则和规范，其中有些转化为法律法规。 医学这门专业的关键方面是：其一，社会给予医学专业垄断权，不允许专业以外的人从事诊疗活动，作为回报，医学专业要完成社会所委托的常规和急需任务——这是医生社会责任的来源；其二，病人前来就诊，把自己的健康、生命和隐私都交托给医生，医生就要将病人安危、利益放在首位——这是医生专业责任的来源。这决定了医学专业的本性是利人、服务社会的道德专业，不能商品化、商业化、资本化和市场化。这并不排斥在一定条件下可以有以营利为目的的医院，但必须是有限的——例如，不能成为医疗系统中的主体，且仅限于高档的、非基本医疗层次的[8]。 作为医疗系统主体的医院(尤其是公立医院)，有其自己的身份和使命。医院不是一般的社会机构，而是将医学知识转化为力量的专业机构。医院不是受商业利益驱使的、服从市场规律的、旨在增值资本的企业，而是服务于社会健康需要的社会机构，有时要蒙受经济损失，为社会服务与谋取商业利益这两种角色、治病救人的使命与追求自身利益(以至超越补偿而成为营利)的行为不能共存，它应该比企业有更崇高的目的。因此，医院不能企业化和资本化，也不能行政化。当为病人和社会服务的义务被为自己或机构谋取利益的行为压倒时，就发生了“利益冲突”，这种冲突损害医患关系，破坏病人的信任。我们的决策者缺乏“利益冲突”概念，致使医疗卫生领域和行政领域缺乏防止和避免利益冲突的措施，使得贪腐现象容易滋生蔓延，像癌症转移一样腐蚀整个社会和国家，成为破坏社会稳定、瓦解国家基石的极具威胁性的不稳定因素。 世界各国的医疗卫生都曾出现过危机。在解决医疗卫生福利制度中的问题时，有些国家尝试运用市场机制。由于医疗市场内置失灵，均在一定程度上呈现出医学专业精神(medical professionalism)的缺失。因此，呼唤医学精神回归是一项国际性“事务”。自第一轮具有方向性错误的医改以来，我国的医学专业精神已严重丧失，亟待重整。在这样一个历史性关头，中国医师学会以及某高校医学部却提出“医学职业精神”!“职业精神”译为英文是occupationalism，但英语词典里没有这个词!一般的职业(例如理发师、售货员)需要讲职业道德，却无需professionalism(职业精神)，因为一般职业缺乏医学专业精神所需要的基础，即上述医生与社会的契约关系及医生与病人的信托关系——这决定了医生必须具备医学专业精神。《新世纪医师职业精神——医师宣言》(“医师宪章”)由欧洲内科联合会、美国内科协会、美国内科医师协会、美国内科理事会等共同发起和倡议，首次发表于2002年《美国内科学年刊》和《柳叶刀》杂志。目前为止，包括中国在内的130个国际医学组织认可和签署该宪章。 医学专业精神具有普遍性。技术的急剧发展及市场化、全球化使得医生对病人和社会的责任意识淡化，重申医学专业精神基本和普遍的原则和价值就变得非常重要。医学虽然植根于不同的文化和民族传统之中，但医生治病救人的任务是共同的[9]。“医师宪章”确定了医学专业精神的3条基本原则：将病人利益放在首位，病人自主性，社会公正；以及10项承诺：提高业务能力，对病人诚实，为病人保密，与病人保持适当关系，提高医疗质量，改善医疗可及，有限资源公正分配，推进科学知识，在处理利益冲突时要维护信任，专业责任。 在这里我们不禁要问：莆田系或其他民营医院以及从事营销的公立医院知道这3条原则和10项承诺吗?我们热衷于医疗市场化的决策者知道这3条原则和10项承诺吗? 上文谈到，信息和权力的不对称使病人处于脆弱和依赖的地位，他们不得不将自己的隐私、健康、生命全都交托给医生，这是一种比较密切的关系，不是陌生人关系。由于病人的脆弱性，他必须信任医生，医生也必须以自己的行动获得病人信任，这样才能维持正常医患关系，医疗工作才能顺利完成。因此，我国传统医师说：“医者不可不慈仁，不慈仁则招非。病者不可猜鄙，猜鄙则招祸。”(宋·寇宗奭《本草衍义·序例》)医患关系的不对称产生医生的特殊义务——运用自己的知识和能力来帮助病人、关怀病人。我国古时的医生说：“人之所重，莫大乎生死。”(清·叶天士《临证指南医案·华岫云序》)“医系人之生死。”(清·沈金鳌《沈氏尊生书·自序》)“医之为道大矣，医之为任重矣。”(清·喻昌《医门法律·自序》)这种特殊的义务要求医务人员将病人最佳利益置于首位，富有同情心，要“设身处地”地努力了解病人的经验、体验，对病人及时作出回应。医患关系不对称也给医生提供了可以利用病人脆弱性的诱惑，并误用或滥用这种不对称和脆弱性为自己谋利[10-11]。这些医生正如徐大椿在他的《论人参》一文中所说的那样，“天下之害人者，杀其身未必破其家，破其家未必杀其身，先破其家而后杀其身者，人参也”。当下一些医生为了逐利，虚开昂贵药物和检查，与当年一些用人参“破家杀人”的医生有何二致[10]?徐大椿进一步说：“医者误治，杀人可恕；而逞己之意，害人破家，其恶甚于盗贼，可不慎哉!”所以，我国古代医生强调：“未医彼病，先医我心。”(刘昉《幼幼新书·自序》)“为医之道，必先正己，然后正物。”(《医工论》) 因此，引入市场机制、引入资本、视医院为企业，必然会损害医学的核心价值，将医患关系恶化到极致，使医患关系永远处于动荡不安之中，也必将引起社会的不稳定。一些决策者急于要将社会资本引入医疗卫生领域，而没有认真考虑一下，社会资本进入医疗卫生领域的目的是什么?将对我国“2020年实现全民享有基本医疗卫生服务”产生什么影响?资本运动的目的是增值资本，否则就不是资本。马克思在《资本论》中说：“如果有10%的利润，资本就保证到处被使用；有20%的利润，资本就活跃起来；有50%的利润，资本就铤而走险；为了100%的利润，资本就敢践踏一切人间法律；有300%的利润，资本就敢犯任何罪行，甚至冒绞首的危险!”[12]莆田系的所作所为不就是资本本性最清楚不过的写照吗?关于医疗市场化和资本化，《医学与哲学》主编杜治政在2005年时说，医疗市场化会迫使医院牟利，偏离医院的真正目的；医疗卫生商业化会急剧提高医疗费用，加重国家、单位和个人的负担，浪费资源并造成资源的不公平分配，削弱预防和初级卫生保健；医疗卫生服务市场和商业化会滋生腐败[13]。2010年，他在谈到我国情况时说，“资本给医学人性致命一击”，“在资本全面入侵医学的情况下，医学在异化，医生的角色也在发生转换。医生在治疗疾病、完成医院经济指标的同时，也是药品与器械的推销员，医学也逐渐从治疗疾病走向制造疾病，从治疗异常体征走向治疗正常体征，从满足保健需求走向满足生活需求，从医疗服务走向非医疗服务”[14]。 许多美国医生对美国市场思潮的崛起和医学日益商业化持否定态度。克林顿卫生改革失败后，旨在营利的种种计划遽然兴起，人们评论说：市场是对美国医学会要维护的医德丧失的悼念，对保持医患关系的神圣性不感兴趣。市场做法包括价格竞争、组合的费用控制措施、利用经济奖励管理医生行为、严厉拒绝病人和医生选择的医疗类型，由工商管理硕士(MBA)而不是医学博士(MD)来决定什么是合适的医疗。这些做法与医学的核心价值对立。医学的核心价值体现在6个方面(即6C)，包括：选择(choice)，胜任(competence)，沟通(communication)，同情(compassion)，关怀(care)以及利益冲突(conflict of interest)(无no)。在市场化和商业化作用下，作为医患关系关键要素的病人的信任受到侵蚀，被不顾伦理原则的医生颠覆。投资者拥有的医疗(investor-owned care)体现了一种新的价值系统，切断了医院公益之本和“撒玛利亚传统”(好心，见义勇为)，使医生和护士成为投资者的工具，而视病人为商品。诺贝尔奖获得者经济学家Milton Friedman说，市场病毒横扫美国的医学，绝无仅有地强烈破坏我们社会的基础，这个基础是仅认可具有社会责任的人，而不是尽可能为股东赚钱。《新英格兰医学杂志》前主编、医学教授Arnold S.Relman说，不仅有《希波克拉特誓言》嘱咐医生仅服务于“病人的利益”，而且迈蒙尼德也说过不应允许“渴求赢利”或“追求名声”来干预医生的专业义务。他指出，医学实践与商业之间有截然区别，不应让医生被卷入“医学-工业复合体”之中——后者越来越使用广告、营销以及公关技术来吸引病人，视医生之间的竞争是必要的，甚至是有益的，于是使得行为像生意人而不是利他主义者的医生太多了。Relman的继任者、医学教授Jerome P.Kassirer所写1997社论《我们濒危的诚信：它只能变得更糟》指出，赚钱的商业文化越来越压倒医学文化及其传统价值(利他主义)[3]。 医疗商业化、产业化、资本化破坏医学这一专业传统的利他主义价值的最好例子，是自2005年左右兴起的所谓“干细胞治疗”热，全国有近500家医院(其中不乏军队和武警医院)在开展这一未经证明的疗法，直到2012年左右被卫生部禁止。该疗法并不是真正的干细胞疗法。真正的干细胞疗法是一种细胞移植疗法，将培养的多能干细胞定向分化为专能的细胞，移植到患者体内，以修复或替换受损细胞或组织，从而达到治愈的目的。这需要艰苦的基础研究。而在我国开展的所谓“干细胞治疗”是将病人体内干细胞取出(也有利用脐带血干细胞者)，经培养扩增再注射回病人体内，这与目前的所谓肿瘤免疫疗法如出一辙。“干细胞治疗”彼时业已形成产业化。伴随着商业资本的介入，从干细胞的获取、制备、生产到医院的治疗，形成了完整的产业链。中国干细胞产业收入估计在5年内从20亿元增长到300亿元，年均增长率达170%[15]。巨大的利润空间使得干细胞治疗这一“章鱼”生出众多产业“腕足”：有的做干细胞产品代工，有的做干细胞储存，有的做细胞产品研发等。北京一家“生物技术服务公司”，每个月收到来自各种医疗和美容机构的近10份订单，请该公司代为进行“干细胞培养”，用来治疗包括糖尿病在内的各种疾病及祛除皱纹等。一个治疗单位(细胞数量5 000万)付费l万元左右，某些业务员每月能有上百万元的销售额[16]。干细胞的研究和应用已与资本、市场等商业力量结合在一起，尤其在临床应用方面，企业化的生物技术公司和医院对利润最大化的追求，驱使一些医生、科学家迫不及待地将很不成熟的干细胞疗法尽可能广泛地应用于更多的病人。这是那些鼓励科研与产业结合、科学家或医生兼企业家的政策所必然产生的负面影响。当公立医院还没有回归公益性、仍然以追求利润为第一要务时尤其如此[17-18]。 莆田系那样的社会资本兴建大型医院的目的何在?莆田系兴办的新安国际医院是商务部和卫生部批准的首家民营综合性国际医院，于2005年动工，2009年开业，莆田系投资不到2亿美元，大概10亿元人民币，预期收支是4年持平，2014年会达到盈亏平衡，大概要十六七年才能收回成本[4]。那么以后呢?按逻辑推论下去，那就是要大赚一笔了!在记者访谈莆田系相关人员的全过程中，被访者谈得最多的就是赚钱、赚钱、赚钱，什么“治病救人”“为全民享有基本医疗做贡献”之类的话只字未提。我们能期望他们什么? 决策者将社会资本引入医疗卫生领域，究竟是请来了一位“财神爷”，还是引狼入室，我们将拭目以待! 按照前面我们讨论的思路，我们首先应全面而坚决地让公立医院回归公益性，切断医生收入与病人付费之间的联系。公立医院应该成为向全民提供基本医疗的主体。正如北京大学卫生经济学教授李玲所说，“公立医院改革是医改的重中之重”。这是牛鼻子，“你把这个牛鼻子牵住了，把医院这个创收机制破了，一切问题迎刃而解”。要把公立医院建成医院的标兵，让民营医院向它们看齐，而不是现在公立医院在向莆田系医院看齐。李玲还指出，“其实医改很简单，预防、看病、吃药、报销，几件事综合起来，一把抓好就可以做好”。“很多基层，像安徽、陕西、三明一些真正有能力的，真心想为老百姓服务的领导就做成了，基层的医改已经探索出中国医改之路了。”关键是有些决策者对此没有兴趣，他们的兴趣是建立医疗集团，引进社会资本，研发高新技术，营利增值，为GDP做贡献。李玲说得好：“公立医院就是政府的第二支部队。军队是保卫国土安全，医院这支部队是保卫人民健康安全，同样很重要。不光是救死扶伤，医院也是用来防范风险的，平时可能感觉不到，关键时刻就看出这支部队不可或缺——任何大灾大难的危急时刻，都是军人和医生冲在前面。”[19-21]因此，公立医院改革，必须增加政府投入。公立医院的医生应该享受类似公务员的待遇，让他们无后顾之忧，一心一意为病人解除病痛，救死扶伤。2006年，我于北京大学、卫生部和世界卫生组织联合举办的“健康与发展国际研讨会”上，在对Amartyr Sen(诺贝尔经济学奖获得者)、Timothy Evans(世界卫生组织助理总干事)和王陇德(时任卫生部副部长)等几位人士发言的评论中说： 第一点，在21世纪，我们可以期望我国的经济和社会将会以更大的规模发展，我们预防和治疗疾病、增进健康的能力将进一步提高，增进人群健康的条件将进一步改善，但应该“居安思危”，我们面临的风险和挑战仍然会很大。上一世纪遗留下的艾滋病尚未得到有效控制，结核病和疟疾在卷土重来，新的突发传染病有可能再次袭击我们，随着人口结构变化而来的老龄化问题会更为突出，生活水准提高也会给我们带来健康问题，如肥胖、糖尿病等。因此，我们必须在理念、政策和体制上有所改革和改进，使我们的医疗卫生基础设施进一步改善，以便应对这些问题和挑战。 第二点，大家谈到人群健康对经济和社会发展的重要促进作用。但我们应该进一步看到，健康是公民的权利，甚至可以说是“第一权利”，没有健康，人们就不能行使和享有其他权利。由于健康是权利，因此政府就有义务向公民提供医疗卫生服务。在这方面过去有些专家建议政府退出医疗卫生领域，这是一个不好的意见。目前，政府资金占所有医疗费用的17%，对公立医院的投入仅占10%或不到10%。这就会产生灾难性后果：公共卫生遭到严重削弱，健康医疗领域存在严重不公平现象，看病难、看病贵，脆弱人群因病致病返贫，医学专业诚信丧失，医患关系面临严重危机。同时，人群健康不仅是卫生部一个部门的工作，也是政府所有部门的工作，政府所有部门都与人群健康有关。 第三点，必须认识到医疗卫生事业的公益性，因此原则上它不能依靠市场来调节，不能“市场化”——“化”者，彻头彻尾、彻里彻外也。公共卫生、传染病控制、疫苗接种、初级卫生保健、脆弱人群的医疗等，都是市场不愿管、也管不了的。医患关系是信托关系，不仅是契约关系，更不是买卖关系。而摆脱目前医学诚信危机和医患关系危机的关键是将医生收入与病人费用脱钩。为此，政府应增加对公立医院的投入——既要马儿跑得快，又要马儿不吃草，这是不现实的；圈养的鸡不给食，它们就会飞出去乱吃，这也是自然的。 第四点，卫生改革必须有基于伦理考虑的基准，不能仅有经济指标。例如，改革应减少人群与风险因素的接触，除了减少与物理、化学和生物致病因子接触外，也包括改善营养、住房、环境、教育，减少车祸、暴力(包括家庭暴力)等；减少医疗卫生可及的经济和非经济障碍，包括城乡、性别、文化、种族、宗教、阶层等方面的歧视；扩大医疗卫生覆盖面，使医疗卫生服务更为可及、可得、可负担；增加筹资公平性，“60-70%依靠个人支付”是一种倒退，必须扭转。基准的确定必须有伦理考虑，伦理学不是培养圣人，而是帮助我们探讨在一定情况下我们应该做什么。伦理学不是万能的，但没有伦理学是万万不能的。 时隔10年的今天，这四点意见基本上还是适用的。有人担心这样做，国家财务是否会有问题。早在2006年，当准备推行基本医疗保险制度时，在一次国务院社会发展研究中心召开的座谈会上，就基本医疗保险制度计划进行讨论时，财政部代表的回答是三个字：“没有钱”。我回答说，我们首先应该明确向全体城乡居民提供基本医疗是不是政府的义务，如果是，那么没有钱就想方设法筹款……实质上，这不是一个财务问题，而是一个观念问题、价值观问题。 让国营企业来办公立医院，这是一个馊主意。凡企业，不管是国营还是民营，都要营利增值，为投资者增加红利。这是天经地义，无可厚非的。但是，医院要将病人利益放在第一位，即使赔钱也要抢救生命，国营企业怎能胜任?其结果要么走莆田系的老路，用营销办法办医院，破坏公立医院的公益性，损害病人利益；要么拖累国营企业，使本来不那么赚钱甚至陷入亏损境地的国营企业雪上加霜。 让社会资本投资公立医院，这是另一个馊主意。资本以营利增值为目的，公立医院以治病救人为目的，二者的价值追求不相容并必然发生冲突，而冲突的最可能结果是改变公立医院的公益性，损害病人利益。 基于医疗卫生的特殊性，应该鼓励非营利的民营医院，如果它们具备必要的资质，可以纳入医保范围。营利民营医院应严格限制在非必需、非基本的医疗和向富人提供特殊服务两个层面，不应纳入医保范围。如果用数字来表示，医疗服务中的80%应由公立医院提供，15%由非营利的民营医院提供，5%可由营利医院提供。这个数据并一定准确，只是代表一种价值观念和取向。 这里反映两个认知误区。其一，决策者缺乏“利益冲突”(conflict of interest)概念。利益冲突是指专业人员或公务人员因自我利益或其他社会集团利益而损害了他们应为之服务的个体或群体(如病人、纳税人)的合理或合法的利益。现实中，我们一些政策或做法却是在促使利益冲突。例如，不给公立医院医生合理的工资，让他们想方设法从病人腰包里捞钱；不给政府部门监管人员足够的办公费用，让被监管企业提供办公费用等。这将使贪腐蔓延，并腐蚀国家与社会，破坏社会稳定。医疗商业化和资本化引起的腐败不可小视，迄今没有认真揭发和查处。其二，决策者缺乏“财务灾难”概念。我们的医疗费用管理必须极力避免或努力补救因费用过高而使病人陷入“财务灾难”，如倾家荡产、因病返贫等。 四、建立以初级医疗为中心、与二级三级医疗协调的医疗配送系统 误区之三，是不了解建立一个以初级医疗为中心并与二级三级医疗协调的医疗配送系统的重要性。随着我国老龄化和人群中非传染病或慢性病增多，成本有效更佳的配送办法是以初级医疗为中心并与二级三级医疗整合的配送模型，集中于以人群为基础的预防、健康促进以及疾病管理，将初级、二级、三级医疗机构协调起来，并与社会照护结合。例如，对患有多种疾病的老年人群，将医疗照护与社会照护结合起来。初级医疗的核心功能是：预防、病例检出和管理、看管、转诊、协调医疗等。WHO要求建立的医疗配送系统是以人群为中心的和整合的医疗卫生服务。以人群为中心是指要围绕健康需要组织医疗活动，它既包括临床医疗，也包括(也许更为重要的)社区人群疾病的预防、促进健康(例如改变吸烟、酗酒等不健康的生活和行为方式)、及早发现和处置病例、健康信息的提供和教育等。整合的医疗服务包括优质医疗服务的管理和配送，使人们受到连续的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和姑息治疗服务，不管在什么地点和什么时间，医疗服务要根据人们的需要进行。这样一种医疗配送系统是为了实现全民健康覆盖，向全民提供可负担、可及、可得且优质、公平、体面的医疗卫生服务。如果有了这样一种系统，那么魏泽西那样的病人就不会去找百度，初级医疗的全科医生就会照护他。例如，学校的校医室就是一个初级医疗中心。 与美国相类似，我国的医疗配送系统是碎片化的，质量低而效率差，不平等和不公平的问题严重。医疗系统的建立缺乏顶层设计，往往各做各的，结果是逐利趋势占据上风，浪费社会资源和纳税人的税款。阻碍初级医疗与二三级医疗整合的因素是：目前支付制度刺激增加医疗活动，而不是改善病人健康；医生对与其他医疗机构协调没有兴趣，因为他们的经济利益是将病人留住，在逐利机制下，每一位病人都是“摇钱树”，把病人留得越久，“摇”出来的钱就越多；公立医院与民营医院之间的竞争更像是营利医院之间的竞争，更高的费用压在病人身上或社会保险医疗上。可以预测，随着民营医院增多，超量使用高技术的诊断检查和昂贵的药物问题将更为严重，甚至出现大量使用未经证明的新疗法(如手术戒毒、DC-CIK疗法)或假冒的新技术(如所谓“干细胞治疗”)，以及用换了包装的旧药冒充新药的现象——因为它们可产生更多利润，而病人不能评判临床医疗质量。例如，2006年—2008年，我国CT和MRI的使用数年均增加50%，这种增加是出于病人病情的需要，还是医方及资本方为了获取更大利润?配送系统朝市场方向转变和鼓励社会资本投资医疗，将使我国更为远离“人人享有基本医疗”的战略目标，而不公平和费用飙升将变本加厉[22]。如果将这种民营医院纳入医保，我们的基本医疗保险机构必定很快会变得入不敷出，进而发生严重的财务危机。 为了建立这样一个医疗配送系统，必须解决以下三个问题： 其一，这一系统是为了满足人们客观的健康需要，能产生获得健康结局的结果。因此，必须将客观的需要与主观的欲望加以分开。美国医学家兼法学家Jay Katz指出，医生应起教育者的作用，帮助病人筛除越来越多的直接针对消费者的广告以及其他动摇人们判断的甜言蜜语。借用德国古典哲学家黑格尔关于“欲望”的概念可知，市场不只是满足wants(想要、欲望)，而且创造wants。当代医生以及其背后的医学机构最重要的任务之一，是帮助人们区别医疗需要(needs)与医疗欲望(desires)。这意味着医学必须进行自我考查，分辨哪些是不当影响以及病人如何受到这种影响，探讨医学如何能够在压力之下仍然忠于它的核心价值。黑格尔对需要和欲望的区分的思想对此很有启发。医学目的毫无边际的模型刺激了市场经常不断地将想要(wants)转变为需要(needs)。商业市场创造需求(wants，想要)——且不谈这种“想要”是否合适——往往使得欲望没有止境。追求无止境的获得是一种“恶的无限”：好的健康总是暂时的，没有最好，只有更好，医学进步总是重新定义什么是“好的健康”。因此，我们目前的健康决不是足够好的，于是医学就变成满足健康的无限欲望的无底洞[3]。我们的一些医生不是教育病人区分需要与欲望，而是鼓励病人甚至引诱病人产生越来越多的欲望，以便让他们可以乘机获利。在一次北京电视台组织的有关干细胞治疗的节目中，我问一位某空军医院的医生：你们为什么要开展这种未经证明的“干细胞疗法”?她说“因为病人要求”。当问及“病人怎么知道有这种‘干细胞疗法’时”，她无言以对。显然，病人的这种所谓“要求”是广告或者干脆是医生直接诱导出来的。 其二，在这种医疗配送系统中必须进行供给侧的改革或控制。当前，我们在社会基本医疗保险中只进行消费侧的控制，不控制供给侧。对消费者和病人的需求的管理和管控，即需求侧控制，已经被证明是一个完全不能令人满意的控制费用方法，这是一个折磨大多数医疗卫生制度并严重损害病人利益的问题。一方面是排队问题引起的病人不满意，另一方面是医疗费用报销差异导致的医疗不平等，妨碍病人寻求他们所需要的医疗。病人自己截肢和开腹的极端案例就与此问题有关。比如，病人的费用在医疗保险中只能报销一半，他就要自己选择哪种治疗，或者干脆不治疗。可是病人缺乏医学专业知识，如何做出合理的、最符合自身利益的抉择?许多病人往往只能选择不去治疗、不加治疗。这也是一个认知误区，即在医疗卫生领域，筹资决定于支付能力——但医疗的可及应该决定于病人所患病情的需要，而不是病人的支付能力[23]。美国卫生政策和管理专家Thomas Rice考查了市场维护者控制医疗需求侧而不控制医疗供给侧背后的假定。首先，无论如何，在许多情况下拥有必要的医疗信息才能做出好的健康选择。可我们大部分人不能事先知道我们选择的结果，许多这种选择提出了一个“反事实”问题：如果不治疗，是否问题就会消失?如果我去找不同的医生，或去找专家而不是初级医疗医生，结果是否会不同?因此，Rice论证，旨在控制病人需求的卫生政策不仅不起作用，而且依赖的是一个可疑的假定。管控个体健康消费者和病人的行为最后被证明是“至多仅有少许有效”，并通常伴随一些不幸的结局。但对供给侧的管控却不是这样，因为这种管控旨在控制医疗卫生产品的生产和分配，而不是其消费。依赖控制供给侧的卫生政策取得卓越的结果。然而，美国政府控制医院病床和昂贵技术供给的努力却遭到了抵制，种种政治和经济利益集团的抗拒通常使这种努力破产。我国的医改受到既得利益集团抵制也是一个不争的事实。然而，事实也强有力地表明，当控制供给侧的努力强有力且比较到位，并不受干扰时，它们的确能起到限制费用和改善质量的作用，正如欧洲国家的证据显示的那样。美国能否不采取限制供给侧的措施来对付迅速攀升的费用呢?不可能!高新技术的医疗是医生即供给侧诱导出来的。因此，医改，尤其是控制费用必须进行医疗供给侧的改革和控制。哈佛大学公共卫生学院萧庆伦教授于2009年指出：“大约20年前，中国把公立医院改成一个私人营利的单位，追求金钱，而且没有股东，这些钱被医院和医生瓜分了。他们的生活好了，但他们也变成了一个强而大的利益团体。所以这次改革很难真正动这些既得利益团体。对于这些问题，其实大家看得很清楚。可是，在这个政治环境下，因为每个强大的既得利益团体都在政治上有他的力量，所以很难出台一个明确的政策。”[24]2015年的所谓“新医改”是否代表了这一既得利益集团及其背后的政治力量对以政府为主导的医改的抵制? 其三，在这个系统内必须由初级医疗唱主角，高新技术医疗唱配角。医疗市场营销的一个价值前提，是将医疗卫生仅仅或永远部署在高新技术的领域内。但是这种观点，即认为更好的健康的秘密在于部署高新技术导向的医疗卫生，绝不是真理，而且将越来越稀缺而宝贵的卫生资源投在临终前几周或几天上会走向经济上的死胡同。替代的观点是，集中于预防，减少与行为相关的疾病和死亡原因，让改进健康的社会经济条件起更大的作用。古巴的经验是一个范例。在美国的封锁下，这个人均GDP不到5 000美元的国家实行全民公费医疗制度，平均预期寿命达79岁，医生每67人/1万，过去10年5岁以下儿童死亡率为5.7/1000活产儿，低于美国。他们的经验就是重点发展初级医疗、强调预防、早发现早治疗，而不是将资源分配于高技术医学[3]。在我国，要建立以初级医疗为中心的医疗配送系统，必须加强政府对初级医疗的支持，确保初级医疗工作人员的工资收入，提高全科医生的社会地位。在支持不足的初级医疗单位，往往医疗质量差，服务态度糟，不用基本药物，而诱使病人购买更为昂贵的进口药物。这使得病人即使是小病也不愿在初级医疗单位就诊，宁可千里迢迢跑到上海、北京等地就医，加剧看病贵、看病难的状况。 解决上述三个问题，建立可负担、可及、可得且优质、公平、体面的医疗配送系统，必须首先破除逐利机制，否则就是事倍功半，再投入4万亿也建立不起公平有效的医疗配送系统，医疗卫生领域仍将乱象丛生，魏泽西那样的病人还要去找百度，还可能落在莆田系的陷阱里。 根据世界卫生组织发表的题为“在全民健康覆盖道路上做出公平的抉择”(Making Fair Choices on the Path to Universal Health Coverage)的有关公平与全民健康的最终报告，全民健康覆盖是指所有人接受到满足他们需要的优质医疗卫生服务，不会因无力支付而陷入财务困难。为了实现全民健康覆盖，国家必须在三个层面做出努力：一是扩展优先的服务，这是指成本有效比较高的服务，优先提供服务给最穷的人，以及防止病人陷入财务困难；二是纳入更多的人，这是指扩展覆盖面时首先扩展低收入群体、农村人群和其他处于弱势的人群；三是减少现款支付，这是指必须逐渐消除现款支付制度(现在实际上在营利的公立医院以及差不多所有的民营医院都是现款支付)，过渡到强制性的预付制度[23]。这就是我国各级政府和所有医疗卫生部门与机构所必须做的，唯有如此才能实现“人人享有基本医疗服务”的目标。 五、未经证明疗法的临床不当应用严重损害病人利益 误区之四，是不了解未经证明疗法在临床上的不当应用严重损害病人利益，必须明文禁止，对违规者严厉追责。即便是市场化的美国，对于临床上任意应用未经证明的疗法，一经查实，也会对违法者进行严厉处罚。2011年，美国逮捕了3名男子，控告其涉嫌未经美国食品药品管理局(U.S.Food and Drug Administration，FDA)批准就进行制造、销售和使用干细胞等15宗犯罪活动。一名在得克萨斯经营一家产科门诊的持照助产妇，以研究为名从分娩产妇那里获得脐带血，将之卖给亚利桑那一家实验室，该实验室又将其送给南卡大学一位助理教授制成干细胞产物，实验室将其卖给美国一持照医生，该医生旅行到墨西哥后将这些干细胞产物在患癌症、多发性硬化以及其他自体免疫疾病的病人身上进行干细胞治疗。这三位被告收取病人150万美元费用。三名被告及助产妇被判徒刑和罚款。美国食品药品管理局于2012年对病人提出警告说，干细胞的临床应用虽有前途，但是目前尚未形成安全可靠的治疗方法，病人寄治愈的希望于这些尚不可得的疗法可能使他们容易受到寡廉鲜耻的医生的剥削，他们提供的是非法的、可能有害的干细胞治疗[25]。但是，在我国，从“手术戒毒”到所谓“干细胞疗法”，如此众多的医院违规榨取病人钱财，卫生行政部门却从不严加查处并进行追责，以至于这些医院今天更加花样翻新，变本加厉地利用所谓的“细胞治疗”“肿瘤免疫治疗”来诈骗病人。 从药物开发到临床应用，医学界已经探索出一条既有效又合乎伦理的道路。一种新研发的药物或生物制品必须经过临床前研究(包括实验室研究和动物实验)和临床试验证明安全、有效，才能获得药品管理部门批准上市，之后才能在临床上应用①。为新研发的新药或其他临床研究制定这种试验研究、审查批准、推广使用的质量控制程序，是基于无数的历史教训，一旦其安全性和有效性得不到保障，就有可能导致更多患者服用后致残致死。因此，所有研发新药的国家都以法律法规的形式制定了一整套新药临床试验质量控制的规范。通常，遵循这一规范的临床试验分为三期。Ⅰ期是初步进行安全性研究，通常在小量健康人(志愿者)中进行，逐渐增加剂量以确定安全水平。这些试验平均需要6个月至1年，约29%的药物不能通过这一阶段。Ⅱ期是检验药物的有效性并提供安全性的进一步证据。这通常需要2年时间，涉及数百名用该药物治疗的患者，约39%的药物无法通过这一阶段。Ⅲ期是较为长期的安全性和有效性研究，涉及众多研究中心的数千名患者，旨在评估药物的风险-受益值，一般需要1年至3年，而这一阶段通不过的药物只有3%至5%[26]。在Ⅲ期临床试验结果证明安全有效后需报请药品管理部门批准，批准后方可应用于临床。在动物实验前，研究计划要由动物伦理审查委员会审查批准；临床试验前，研究计划要递交伦理审查委员会审查批准，委员会要审查该项试验或研究是否有社会价值，研究设计是否合乎科学和伦理，试验中的受试者的风险-受益比是否可接受，受试者是否都经过有效知情同意的程序，试验所得数据如何保密，受试者的权利是否得到了保障。这样，就在制度上保障了受试者和病人的安全、健康和利益。但是，莆田系医院、武警二院，以及其他一些公私医院，受逐利动机驱使，均未经这一套确保受试者和病人安全与健康的程序，也未实行有效的知情同意，连骗带哄地将未经证明的手术戒毒、干细胞治疗、DC-CIK疗法直接应用于病人身上，使病人在身体、精神和经济上遭受重大损失。 在特殊条件下，未经证明的疗法，在满足一定条件时可以作为试验性治疗用于病人。试验性治疗又称“创新疗法”，使用的是新研发的、未经临床试验或正在试验之中的药物，其安全性和有效性尚未经过证明。然而，它已经通过实验室研究，尤其是经过动物(一般用小鼠，有时必须用灵长类动物)实验证明在动物身上是比较安全、有效的。所以，试验性药物既不是药品管理部门批准、医学界认可的疗法，也不是“江湖医生”那种无科学根据的所谓“灵丹妙药”。上述那种按部就班的较为漫长的临床试验程序，在面对疫情凶险、传播迅速的传染病挑战时，就会产生一个问题：如果我们手头已有一些已经通过动物实验但尚未进行临床试验或正在进行临床试验的药物或疫苗，能不能先拿来救急，挽救患者的生命?或者，我们还是要等到临床试验的程序全部走完，再将其用于患者?我们与之斗争了数十年的艾滋病，在刚开始蔓延的时候就遇到了类似的情形。当初疫情危急，患者的死亡率很高。一些患者不愿坐等死亡，出于绝望，他们中的60%至80%的人纷纷自行寻找疗法，将生命置于危险的境况之中。当时研发的双去羟肌苷是一种有希望的抗逆转录病毒药物，可代替毒性较大的齐多夫定，但它还没有完成临床试验。艾滋病在当时没有有效的治疗方法，临床试验设置的标准会将许多患者剔除，符合标准的患者又因各种原因不能前去，接受安慰剂治疗的患者更不能从试验中获益，到药物最终被确认为安全有效时，许多患者已经死于非命。因此，在艾滋病患者的强烈要求下，美国当局决定将安全性和有效性尚未最终证明的双去羟肌苷提前发放，并实行“双轨制”，即一方面继续对药物进行临床试验，另一方面立即将该药发放给患者服用。前些时日，西非有2000多人感染埃博拉病毒，死亡率也极高。埃博拉病毒的进一步传播，必将导致更多人的死亡，对这些国家和地区以至全人类构成严重的威胁。埃博拉病毒及其引起的疾病已经被发现近40年，虽然有关药物和疫苗的研发工作一直都在进行中，但长时间止步不前。由于制药产业的商业化，制药公司对发生在贫困国家穷人身上的疾病缺乏兴趣，认为无钱可赚。这种市场失灵造成目前没有专门用于治疗或预防埃博拉病毒引发的出血性发热的药物或疫苗，少数药物或疫苗尚未进行临床试验或正在临床试验之中。在这种非常情况下，人们面前就出现了一个“两难”：是等待这些新研发的药物或疫苗走完较长时间的临床试验程序后再用于临床，同时眼睁睁地看着许多患者死去；还是在抓紧临床试验的同时提前发放这些药物或疫苗，同时由于它的安全性和有效性未获最后证明，让服用药物或疫苗的患者面临风险呢?显然，这两个选项都有较大的风险。此时，合乎伦理的选择应该是：两害相权取其轻。挽救人类生命是第一要务，医学伦理学的第一原则是不伤害，二者之中哪个伤害的可能性更大一些呢?在按常规进行临床试验时，死亡率高达55%以上的埃博拉患者肯定会逐一死亡。服用那些已经动物实验或尚未完成临床试验的药物或疫苗的患者虽有风险，但很可能会低于或显著低于前者。已经服用针对埃博拉病毒的实验性药物ZMapp的两位美国医生情况好转这一实例说明，对后一选项抱较为乐观的态度是有根据的[26-27]。 在临床上也会遇到这样的情况，当病人患有无法治愈的病症时，迫切要求医生试验一些新疗法，它们的安全有效尚未证明，但根据医生临床经验和文献搜索，也许对病人有好处。那么，在一定条件下将某些疗法用于试验性治疗在伦理学上也是可以允许的，但必须满足以下条件： 第一，治疗前应制订相应方案，包括说明其有合理成功机会的科学根据和辩护理由，以及临床前研究获得的有关药物安全和有效的初步证据； 第二，治疗方案应经伦理审查委员会审查批准，在不存在伦理审查委员会时可建立特设委员会来从事治疗方案的审查批准工作； 第三，必须坚持有效的知情同意，明确告知患者或家属药物可能带来的风险和受益，尊重患者的选择自由； 第四，如果这种试验性结果良好，应立即转入临床试验； 第五，这种试验性治疗必须是只用于个别病人身上，不可像手术戒毒、干细胞治疗、DC-CIK肿瘤免疫治疗那样大范围使用； 第六，违反以上规定者应追究行政或民事甚至刑事责任。 我国卫生行政部门应该对将未经证明的疗法任意直接用于病人的医务人员和他们所在的医疗机构严厉追责并进行惩处。对过去的手术戒毒和干细胞治疗没有追责查处，是一种是非不分、姑息养奸的态度，它使得一些医者和医疗部门觉得违法违规不会付出任何成本，于是他们为了逐利而变本加厉，细胞疗法肿瘤免疫疗法等花样百出，制造更多的医疗乱象。为此，我国卫生行政部门应采取果断的行动。 ①我国已有国家食品药品监督管理局颁布的《药物临床试验质量管理规范》(2003)以及中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法(试行)》(2007)。