郎丽影
哈尔滨天泰医院 黑龙江省 151801
摘要：目的：通过比较肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）与肝细胞肝癌的 CT 征象，探讨CT在肝血管平滑肌脂肪瘤与肝细胞肝癌鉴别诊断中的应用价值，以提高 肝血管平滑肌脂肪瘤的CT诊断准确性。方法：回顾性分析经病理确诊的 9 例肝血管平滑肌脂肪瘤及20例肝细胞肝癌患者的 CT 特点，包括病变部位、形态、大小、各期CT 值、边缘、肝硬化情况、肿瘤内血管显示情况等。结果：在影像上肝血管平滑肌脂肪瘤具有特征性的表现：瘤内脂肪，在B超上，表现为强回声区；CT上，呈明显低密度；MR T1WI上呈高信号。肿瘤在肝动脉期明显强化，门静脉期中度强化。7 例肝血管平滑肌脂肪瘤显示中心血管影，3 例肝细胞肝癌显示中心血管影；1 例肝血管平滑肌脂肪瘤出现假包膜，13 例肝细胞肝癌出现假包膜。肝血管平滑肌脂肪瘤与肝细胞肝癌在血管影及假包膜方面差异均有统计学意义。结论：肝血管平滑肌脂肪瘤易误诊为其他肝病，但实际上，CT检查可以显示肝血管平滑肌脂肪瘤的脂肪成分，增强扫描呈“快进慢出”强化模式，内有粗大血管影，无假包膜，藉此可以与肝细胞肝癌进行鉴别，有助于术前正确诊断。
关键词：肝血管平滑肌脂肪瘤；肝细胞肝癌；CT检测诊断价值
肝血管平滑肌脂肪瘤（HAML）于 1976 年首次提出，至今国内外共报道 300 多例。肝血管平滑肌脂肪瘤是一种罕见的肝脏良性肿瘤，由于每一个肿瘤的病理组成成分复杂，术前正确诊断率较低，约为 0-32%，临床上常误诊为原发性肝细胞肝癌（HCC），且大多数仅限于病例报道。原发性肝癌是世界范围内常见的致死性恶性肿瘤之一，包括肝细胞癌与胆管细胞癌两种最常见的类型，近年来后者发病率有持续上升趋势。肝血管平滑肌脂肪瘤与原发性肝细胞肝癌的治疗方法及预后差别极大，肝血管平滑肌脂肪瘤是一种良性肿瘤，经过手术治疗可以治愈，而 后者预后较差。因此两者之间的明确诊断及鉴别对以后的治疗、预后有很大帮助。然而，MRI 显示肝血管平滑肌脂肪瘤病变成分有一定的优势，但价格昂贵；而 CT 是一种普及率高、检查费用低的诊断方法。目前针对 HAML 与 HCC 的CT 鉴别诊断报道较少。因此，本研究旨在通过比较HAML 与 HCC 的临床及 CT 特点，以提高 HAML 的CT 诊断准确率。
1.资料与方法
1.1 研究对象
收集我院 2013 年 10月至 2014 年10月行能谱 CT 扫描并经病理证实的肝癌患者 34 例（男 20 例，女 14 例，37 -72 岁，平均 58 岁）。34 例患者中肝细胞癌 20 例、肝内肿块型胆管细胞癌 14例。入选患者有以下标准，肝脏单发病灶，直径约 2 ～6 cm；病灶内无坏死、出血；无碘造影剂过敏史及其他禁忌证；能谱检查前未接受过任何临床抗肿瘤治疗；病理信息完整。
1.2方法
采用128 层螺旋 CT 机及 GE LightSpeed 16 层螺旋 CT 机，扫描参数：管电压 120 kV，管电流 250-300 mA，螺距0.984-1 ∶375，矩阵 512×512，层厚、层距 5 mm。先行上腹部平扫（扫描范围：膈顶至髂棘），后行增强扫描。对比剂采用碘海醇，采用高压注射器以 2.5-3.0 ml/s 经手背静脉注入，总量为80-120 ml。利用对比剂追踪智能触发技术（触发阈值设定为 120 Hu）或注药后25-30 s进行动脉期扫描，注药后80 s行门静脉期扫描。
2.结果
CT 扫描表现34例肝细胞癌平扫，25例瘤灶呈容易识别的低密度，9例呈不易识别的稍低密度。增强扫描：动脉期病灶呈不均匀明显强化，5 例呈边缘强化；门脉期 27 例病灶与周围正常肝实质相比呈低密度，7 例呈相对高密度；延迟期病灶强化程度下降，但仍高于病灶平扫密度。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆14 例肝内肿块型胆管细胞癌平扫，14 例病灶呈稍低密度或低肿块，伴胆管扩张者 8 例，增强扫描：动脉期 10 例呈厚薄不等的边缘强化，4 例见边缘簇状强化，门脉期及延迟期见对比剂向肿瘤内汇聚。
3.结论
3.1肝血管平滑肌脂肪瘤的临床及病理特点
肝血管平滑肌脂肪瘤好发于成年女性，而原发性肝细胞肝癌好发于男性。本研究结果表明，肝血管平滑肌脂肪瘤与原发性肝细胞肝癌患者的发病年龄无显著差异，主要发生于中青年人群。HAML 患者中感染乙型肝炎病毒者明显少于 HCC 患者，推测 HAML 与是否感染乙型肝炎病毒关系不大。原发性肝细胞肝癌患者中发生肝硬化者明显多于肝血管平滑肌脂肪瘤患者，与感染乙型肝炎病毒密切相关。HAML 是一种罕见的良性肝脏间叶源性肿瘤，主要由平滑肌细胞、厚壁血管及成熟的脂肪组织构成，偶尔可见局灶性髓外造血细胞。因此，根据以上病理组成特点，HAML 分为血管型、肌瘤型、脂瘤型（脂肪成分≥ 70%）及混合型。除脂瘤型外，其他类型在临床上较难做出正确诊断，常误诊为 HCC，影响了患者的后续治疗。
3．2普通 CT 平扫及强化分析
肝细胞癌 CT 平扫多数表现为低密度；增强后肝动脉期多表现为显著强化，
CT 值较平扫增加 ＞ 20 HU；门静脉期周围正常肝实质强化高于病灶密度，但门脉期病灶密度仍高于平扫病灶密度；；延迟期肿瘤均表现为低密度。肝内肿块型胆管细胞癌 CT 平扫为圆形、类圆形、分叶状不规则低密度肿块，边界可不清；增强扫描动脉期及门静脉期肿物周边呈不规则环形强化，并可见肝包膜回缩、邻近胆管壁增厚、胆管扩张等伴随征象，延迟期持续性增强变为高密度。
3.2肝血管平滑肌脂肪瘤的 CT 特点分析
肝血管平滑肌脂肪瘤的病理组成特点决定了其在 CT 图像上的表现，本组 肝血管平滑肌脂肪瘤的 CT 征象主要表现为：肝脏孤立性结节或肿块，以肝右叶稍多（6例），HAML 在肝脏内的分布与 HCC 无明显差异。HAML边缘清晰，病灶中不存在假包膜，本组中1例HAML出现假包膜征象，可能为生长缓慢的巨大肿瘤压迫周围的正常肝组织所致，由于大体标本中并不存在包膜，此点不同于 HCC中的纤维包膜。HAML 血供比较丰富，会出现特异性的中心血管影，本组中 7 例肿瘤出现此征象，主要表现为形态不一的点状或条状高密度影；HCC 也会出现血管影，但主要位于肿瘤周围，为肿瘤供血血管。与正常肝实质相比，HAML 与 HCC 的 CT 平扫均以低密度影为主，本组中 HAML 密度不均匀较 HCC 多，因为其病理组成成分多，而 HCC 组成成分比较单一，由于 HAML 中含有不同程度的脂肪成分，因此 HAML在 CT 平扫时密度明显低于 HCC。
3.3肝血管平滑肌脂肪瘤与肝脏其他肿瘤的鉴别诊断
除 HCC 外，HAML 还需与以下肝脏肿瘤鉴别：肝腺瘤：主要发生于育龄期妇女，与口服避孕药有关，脂肪变性罕见。血管瘤：是肝脏最常见的肿瘤，绝大多数呈“充填式”强化。局灶性结节性增生：大多数具有瘢痕，根据延迟强化特点可以做出诊断。脂肪瘤或脂肪肉瘤：肝内罕见，脂肪肉瘤无中心血管影。肝脏所有肿瘤中，只有 HAML 才能产生反应性 HMB-45。因此，当 HMB-45 阳性时即可以确诊为 HAML，本组中 6 例HAML 患者 HMB-45 阳性。
4.结语
本研究结果表明，CT 成像及多参数分析，对肝细胞癌与肝内肿块型胆管细胞癌鉴别诊断具有一定的价值，尤其对影像表现不典型的。两者的鉴别对临床能否手术、手术方式的选择及预后的判断具有重要意义。总之，CT 检查提示肝脏出现脂肪成分较多，无假包膜，增强扫描呈“快进慢出”模式强化，内有粗大血管影的肿瘤，并且患者无肝炎病史时，需要考虑HAML 的可能。
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论文作者:郎丽影
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期供稿
论文发表时间:2015/10/26
标签：脂肪瘤论文; 平滑肌论文; 血管论文; 肝癌论文; 肝细胞论文; 包膜论文; 病灶论文; 《健康世界》2015年4期供稿论文;