（福建医科大学附属漳州市医院 福建漳州 363000）
【摘要】目的：分析住院药房发药差错的原因，总结相应防范措施。方法：对我院某阶段住院药房发药差错的常见类型进行归纳，分析导致发药差错的原因，并提出相应的防范对策。结果：导致住院药房发药差错的原因可分为主观原因和客观原因，应加强管理，以避免差错的发生。结论：药学人员工作期间应保持高度警惕和责任感，规范调剂规程，以减少发药差错的情况出现。
【关键词】住院药房；调剂；差错；措施
【中图分类号】R9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）04-0030-02
Causes and preventive measures of hospital pharmacy dispensing errors Hu Kafen,Zhang Yanhui,Lin Chunlan(communication author).
Zhangzhou Hospital affiliated to Fujian Medical University 363000,China
【Abstract】 Objective To analyze the causes of hospital pharmacy dispensing errors, and summarize the corresponding preventive measures. Methods To summarize the common types of drug dispensing errors in a hospital in our hospital, to analyze the causes of drug errors, and put forward the corresponding preventive measures. Results The causes of drug errors in hospital pharmacy can be divided into subjective and objective reasons. Conclusion Pharmacists should maintain high vigilance and sense of responsibility during the work, regulate the dispensing procedures to reduce the incidence of drug errors.
【Key words】Inpatient pharmacy; Dispensing; Error; Measure
住院药房是负责发放各类药品的重要场所，发药差错会导致严重后果，直接威胁到患者的生命健康与安全。然而，受到多方面因素的影响，日常工作中发药差错的问题始终存在[1]。为进一步了解住院药房发药差错的原因，本文对2015年12月-2016年12月我院118例住院药房发药差错情况进行了统计与分析，探讨导致差错发生的共性问题，并总结相应对策，以供业内同行参考借鉴。详情汇报如下。
1.方法
经统计分析最终发现，住院药房发药差错的常见类型有：数量错误、漏拿、药品规格发放错误、药品名称混淆、药品剂型错误、药品生产厂家不同、药品摆放位置相邻、混放及药位变更等，经及时处理，上述差错均得到妥善解决，未造成严重医疗事故。
2.差错内容及原因分析
2.1 数量差错
药品发放数量差错是最常见的药房发药差错，导致该问题原因有很多，具体可归纳为以下几方面：①两人及以上药学人员共同参与药品调配，未听清或误听药品数量。②实习药学人员调配药品，带教老师未仔细检查，以致数量差错。③部分药学人员缺乏责任感，工作注意力不集中，容易发生差错。④药学人员对发药差错可能导致的严重后果缺乏足够了解，责任意识淡薄，将审核工作完全交托给护士，疏于对自身调配药品数量进行核查。
2.2 漏拿
由于在摆药时，部分药品的摆放位置临时有所变更，或摆放位置比较特殊，如在冰箱、新药柜里，不得不放在最后拿，所以极易导致漏拿药品的事情发生。此外，统领单上药名多，长时间工作的药学人员精神不济，可能在视觉上可能会出现误差，看串行了，以致于某种药品的漏拿。
2.3 同一药品不同规格
鉴于疾病的不同治疗需求，同种药品按不同规格服用可产生不同效果。因此，住院药房中有多种同一成分但不同规格的药品由于药学人员记忆能力有限，不能完全掌握同一药品不同规格的治疗目的，因此容易出现差错。部分药学人员在配药时甚至仅核对成分名，未核对要求的规格，以致药品发错的发生。此外，相同品种的药品还会存在进口与国产之分，这些药学人员同样容易混淆。
2.4 药品名称相近
西药种类多，数量庞大，且化学名、商品名层出不穷，同名异药或同药异名的情况很常见，部分药品名称相似容易混淆，药学人员记忆不熟十分容易导致张冠李戴的情况，进而出现药品发放差错。
2.5 剂型差错
药品剂型差错问题是近几年中较长发生的一个问题，药学人员常将口服液误发为注射液，雾化剂误发为吸入剂，以致延误病情治疗，情况严重时甚至引起医疗事故。
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2.6 药品外包装相似
药品外包装颜色、外形相似，同样会引起发放差错的发生。大量药品均可能出自于同一生产厂家，其药品外包装几乎相同，甚至连药品名称也是极易混淆，一旦没有严格核对，差错发生风险是极高的。
2.7 药品位置相近
药品摆放位置相隔较近，而住院药房工作节奏快，每日要处理大量配药订单，同时部分药品外形、商品名相近，所以容易错拿而导致发药差错。
2.8 混放
因其他药学人员在调配药品后未将药物及时归位，被混放到其他药品位置，工作人员在不知情的情况下未及时发现，调配时便会发现差错。此外，因退药收回的药品未及时核对，以致药品混放的情况也时常会引起发药差错的发生。
2.9 药位变更
因药品摆放位置变更所导致的发放差错并不少见，一般情况下，各药品均具有特定的摆放位置，临时更换位置或将其他药品混入其中，极易导致工作人员按原来位置取药而出错。
3.应对措施
3.1 加强责任心
身为一名合格的住院药房发放人员，应高度意识到药品发放差错可能会导致的严重后果，进而增强自身责任意识，了解到调剂工作的重要性[2-3]。大部分药品发放差错都是由药剂人员主观原因所致，因此工作期间，药剂师应高度集中，专注配药，做好相应的核对工作，保持严谨的工作作风和负责人的态度，正确发放药品。
3.2 加强药品质量管理
药品的摆放问题应遵循科学、合理的原则，统一分类摆放，并保持固定，定期由专人负责检查药架上的药品是否摆放正确，出现调整药品摆放位子的情况时，应增设警示标志[4]。在考虑药品摆放位置时，应尽量将容易混淆的药品分开放置，包括外包装、商品名、成分相似的药品，以防范发放差错的发生。
3.3 严格审核退回药品
针对因各方面原因而退回的药品，药剂师接收后应注意仔细核对药品名称、批号及有效期，严禁回收批号不符的药品，以免包装盒内混装其他药品而导致发放差错[5]。
3.4 搞好药房整体卫生
药剂师应做好药房整体清洁工作，保持药房整洁干净。定期检查药柜是否存在杂物，做好相应的清理工作，及时更换过期、变质的药品。
3.5 强化医疗安全意识
院方应定期举办医疗安全法规培训活动，以提高药剂人员对药品发差错的认知，强化其责任意识，使其充分意识到工作中疏忽大意可能导致的严重后果。
3.6 建立规范的操作规程
建立健全并贯彻落实适合本院实际工作条件、能够满足岗位实际工作需求的制度与规程，以提高药剂人员工作的规范性，加强对工作人员的管理，定期检查，以便及时察觉不妥并加以纠正，从根源上减少差错的发生。
3.7 建立用药差错登记
加强防范是避免药品发放差错的关键，因此科室有必要定期对上一阶段的用药差错数据进行分析，反思差错原因，并提出相应干预措施，避免差错的重复发生。值得注意的是，倘若只偏重处罚出错人员而逃避责任，是无法从错误中总结经验的，错误永远得不到解决。本研究所统计的药房药品发放差错采用的是不记名，只登记差错的类型，以鼓励工作人员如实上报差错情况。通过对工作人员自愿上报的数据进行系统分析，将更容易找到问题的根本原因，及时以书面形式公布，还能达到信息共享的效果，从而提醒工作人员避免犯错。
3.8 加强业务学习
药剂人员应利用业余时间，加强对业务知识的学习，与时俱进，不断更新自己的知识体系，掌握药品发展的相关信息，以合理调配自己的工作。科室可定期开展学习培训活动，带领工作人员共同学习新药品的说明书，或提供外出学习的机会，以帮助药剂人员更好地记忆各类药品的剂型、名称、用途及其与同类药物的区别和特点。
综上所述，药剂人员在预防药品差错中发挥着不可或缺的重要作用。明确导致药房发药差错的原因，从而提出相应解决对策，以完善业务流程，弥补缺陷是避免药品差错反复发生的关键。新时期，科室应要求每一位工作人员提高自身责任意识，不断更新自身知识体系，在工作过程中，能熟练运用自身掌握的知识与技能，做好自己的本职工作，将差错的发生风险控制到最低，为临床用药安全提供可靠保障。
【参考文献】
[1]李东锋，张茂慧，王建华.我院药学部门全面质量监督管理体系建设初探[J].中国药房，2013，24（45）：4258-4260.
[2]王临润，张国兵，汪洋，等.品管圈在医院药剂科质量管理持续改善中的应用[J].中国药房，2010，21（37）：3491-3493.
[3]栾潇潇，陈珲，李星，等.门诊药房调配差错原因分析及干预措施讨论[J].中国药物应用与监测，2013，10（2）：115-116.
[4]唐巧萍，王彦东.门诊药房差错原因分析及防范措施[J].包头医学，2013，37（4）：251-252
[5]薛玉华，杨乃华.谈某院门诊处方差错及防范措施[J].中国医药指南，2011，9（21）：379-380.
论文作者:胡卡芬,张延辉,林春兰
论文发表刊物:《心理医生》2017年4期
论文发表时间:2017/5/19
标签：差错论文; 药品论文; 药房论文; 人员论文; 药学论文; 原因论文; 发生论文; 《心理医生》2017年4期论文;