成平刚
四川省绵阳市北川羌族自治县人民医院外科 622750
【摘要】 目的 探讨胆源性胰腺炎的手术时机 方法 回顾性分析我院收治的68例病员，总结手术方法和时机 结果 早期手术7例，延期61例 结论 胆源性胰腺炎治疗都需要手术治疗，早期以非手术为主，大部分在后期(4周)需延期手术。
【关键词】急性胰腺炎 重症 非手术治疗
急性胰腺炎（AP）是指多种病因诱发胰酶激活，使胰腺局部炎症反应为主要特征，重者可发生SIRS ，并伴有器官功能障碍的疾病。在我国，胆道结石是AP的主要病因，因其阻塞胆总管末端，导致胆汁可经共同通道反流入胰管，引起腺泡细胞坏死或胰管高压诱发AP。对急性胆源性胰腺炎的手术时机和手术方式的选择存在不同观点。目前普遍认为AP早期以非手术治疗为主，SAP也应以延期手术为宜。但是过分强调非手术治疗和片面强调延期手术治疗都可能增加病死率，现将我院自1996年10月至2015年9月间收治急性胆源性胰腺炎的诊治资料进行回顾分析，报告如下。
临床资料：
1、 一般资料：1980年10月至2008年2月共收治68例，男24例，女44例，年龄26-65岁，平均48岁。
2、 临床分型：诊治标准为中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的诊治指南（2014），本组单纯结石26例，胆囊息肉5例，胆总管结石33例；其中结石嵌顿3例，肝内外胆管结石15例，同时有胆囊及肝内外胆管结石14例，胆管炎18例。本组均有胆道疾病和血尿淀粉酶明显增高。B超或（和）CT提示有胆道结石（或急性胆道炎性改变）并且有胰腺肿大或胰周积液。据Ranson多因素分析法判断病情轻重及预后。入院诊断标准：（1）与AP相符的腹痛，（2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性高与正常上限3倍，（3）腹部彩超及增强CT符合。3、 治疗方法：本组MAP和MSAP共23例，经常规及中西医结合治疗，并严密监测生化指标，择机处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆其中有7例SAP(2007年前）早期手术，采取胆囊切除、胆总管探查及坏死组织清除加引流术，有胰腺出血坏死者清除坏死组织按病情须行“三造口”加腹腔灌洗和引流，有肝内外胆管结石者应酌情取尽结石，通畅引流，死亡3例，另4例疗效尚可；其余61例均以非手术治疗为主，后期（4周后）行LC15例，开腹行胆囊切除、胆道探查取石术46例，出现胰腺假性囊肿4例，因压迫或感染，控制不好者给予手术干预。4、 结果：本组平均住院28天，早期非手术治疗61例，保守期间并发胰腺坏死感染而手术治疗7例，死亡3例。延期手术61例，无死亡，肝内外胆管结石术后3月经胆道镜分次取尽结石，18月后无复发。
讨论
胆管结石不仅是AP的最常见病因，也是胰腺炎反复发作的主要原因〔1〕。急性胆源性胰腺炎的病理过程及临床表现与急性非胆源性胰腺炎基本相同，但亦有其自身特点：（1）病因较明确，解除病因后能阻止其发生或预防复发；（2）可同时并存急性胆囊炎或胆管炎；（3）易复发，迁延不愈，导致患者再次入院或使病程延长。因此正确掌握急性胆源性胰腺炎的手术时机及手术方式对于缩短病程、阻止复发、避免再次入院和降低病死率十分重要。目前普遍认为AP早期以非手术治疗为主，待病人全身情况改善后再行胆囊切除或（和）胆总管切开取石并引流。SAP也应以延期手术为宜。但是过分强调非手术治疗和片面强调延期手术治疗都可能增加病死率，SAP尤其如此〔2〕。术式的选择应根据全身情况和局部病理变化确定，但是胆囊摘除是必要的，胆总管的切开及T管引流，胰包膜切开剥离减压、坏死组织的清除，腹腔有效的术中反复冲洗和术后再灌洗以及三造口（胆总管、胃、空肠）等均应因人因病而异。胰腺的手术时机应强调个体化方案，不应一律强求早期或晚期手术〔3〕。应根据病人的年龄、病变程度及病情发展等个体差异结合影像检查而决定手术时机。延期手术可避免在发病后高危险期手术，从而有利于降低手术死亡率，但同时也可能使部分病人丧失手术时机，故手术应在当胰腺组织坏死合并感染时才考虑手术。特别对SAP，因病情进展迅速，过度强调延期会增加死亡率，故在经短期保守治疗，皮肤、巩膜黄染，胆红素明显上升，全腹压痛、反跳痛家重，体温持续升高＞３９℃，白细胞＞１５×１０９／L，胃肠减压胆汁性胃液，Ｂ超提示胆总管直径无改变，胆囊体积大，ＣＴ示胰腺坏死恶化，说明保守很难奏效应立即手术〔4〕。
我们总结认为，胆源性胰腺炎需行早期手术治疗的指征为：经密切观察非手术治疗48—72小时内病情恶化者〔5〕；有明显的合并感染表现（如胰腺或胰周脓肿、急性胆囊炎、胆囊化脓、坏疽等）；出现腹腔高压征者；有胆道穿孔迹象或腹穿有胆汁性腹水；梗阻性黄疸进行性加重；复发性胆源性胰腺炎；疑有空腔脏器穿孔或腹膜刺激征加重者；壶腹有结石嵌顿在内镜下取石失败或无条件内镜取石者；诊断不明不能排除有其他急腹症者。
参考文献
〔1〕． 贾玉杰，裴德凯，急性重症胰腺炎病因和发病机理的研究进展.实用外科杂志，１９９２，１２：６５５－６５８.
〔2〕． 孙家邦，朱斌.暴发性胰腺炎的证断和治疗.中国实用外科杂志，２００４，２４（１）：２３－２４。
〔3〕. 黄志强，急性坏死性胰腺炎再次手术时机与途径。肝胆外科杂志，１９９６，４：６７
〔4〕． 余枭，李永国等.胆源性急性胰腺炎早期非手术治疗探讨.中国实用外科杂志，２００４，２４（３）：１５８－１６０.
〔5〕． 关克勤，高增润等重症胰腺炎手术指征和手术方式的探讨.中华外科杂志，１９９８，３６（１２）：７４４－７４６.
论文作者:成平刚
论文发表刊物:《医师在线》2015年11月第23期供稿
论文发表时间:2016/4/19
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