王平 程晓青 宋文静
（江苏省原子医学研究所附属江原医院手术室；江苏无锡214063）
【关键词】气管瘘；护理
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）20-0145-01
甲状腺癌侵及区域局部组织的发病率可高达30%，其中向后主要侵犯气管、喉部，易发生呼吸困难、出血等并发症,目前手术治疗仍然是甲状腺癌病人是首选治疗方法[1]。气管损伤后常选用组织瓣修复，但有发生肉芽组织增生、新建气管壁塌陷、狭窄可能[2]。2018年05月本院外科收治1例甲状腺癌侵犯气管患者，术后第4天出现气管瘘伴颈部积气及右肺感染，次日行气管瘘修补术，经对症治疗及护理后，气管瘘及肺部感染已痊愈出院，现报道如下：
1 临床资料
患者，女，25岁，因发现颈前肿块2年，肿块缓慢增大至鸭蛋大，于我院就诊后B超提示：结节性甲状腺肿（右叶结节TR2；左叶及峡部最大结节TR3），为进步一诊治于2018年05月21日入院。查体：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺II度肿大，右叶可及最大径约为6.0cm肿块，峡部可及最大约1.5cm肿块，左叶未及明显结节；颈部未及明显肿大淋巴结，甲状腺未及明显血管杂音。双手振颤试验阴性，无眼凸。05月22日在全麻+颈丛麻醉下行双侧甲状腺切除术+双侧喉返神经探查术。术中气管壁局部表面有缺损，未与气管腔相通，予“1”号线间断缝合、加固残余气管壁创面；术中冰冻示（甲状腺右峡叶）滤泡癌、（甲状腺左叶）结节性甲状腺肿；术中放置颈部引流管一根。术后回病房监护治疗，第二天拔除切口引流管，体温38.2℃，予以抗感染治疗后体温恢复正常。术后第四天患者阵发性、刺激性咳嗽加剧，痰中少量血丝，伤口敷料有血性渗液，换药时见气体从切口喷出；体温正常。颈部CT示：双侧甲状腺术后改变伴颈部积气，右肺感染。于术后第五天全麻+颈丛麻醉下行气管瘘修补术，术中探查见甲状软骨外下，原肿瘤侵犯处，一约0.5cm破口，缝线脱离，周边分泌物多，予以送检并清除，后予部分带状肌覆盖缝于破口周围修复，术中放置颈部引流管一根。术后予禁食吸氧，化痰镇咳抗感染治疗。术后一日咳嗽时仍有少量漏气，改墙式负压吸引，压力维持在0.02-0.04Mpa，同时加用镇咳药至30mgQ8h，体温正常。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第二日患者无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无呼吸困难，治疗有效。术后第三天更换为引流球吸引，术后第四天伤口引流量少，医生予以拔管；术后第五天复查颈胸部CT示：颈部积气、右下肺感染较前片大部吸收，气管壁右侧局部毛糙，未见明显狭窄改变。术后第七天，患者气管瘘口基本闭合，未再有漏气及咳嗽咳痰等刺激性表现。颈部切口皮肤基本愈合，2018年06月04日出院。
2 护 理
2.1病情观察
术后患者返回病房，与手术室护士做好术中情况交接。密切监测患者生命体征，包括脉搏、血压、呼吸速率以及血氧饱和度，并及时记录；同时备好急救用品，如吸氧装置、负压吸引装置、气管切开包、拆线包等急救物品。术后一日，予患者采取抗生素、镇咳化痰、输营养液等对症治疗，密切观察颈部积气情况，有无漏气、胸闷呼吸困难等症状。嘱患者避免颈部压力过大撕裂瘘口，并多下床活动，避免肺部感染加重及下肢深静脉血栓。
2.2呼吸道护理
患者气管瘘修复后，咳嗽气促症状显著改善，给予3L/min持续吸氧，密切观察患者呼吸频率节律和深度的变化。本例患者使用氨溴索化痰以保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽咳痰，患者咳嗽说话等颈部活动时按压气管瘘口处，勿行剧烈咳嗽等颈部剧烈活动，以免导致瘘口破裂[3]。护理人员应密切监测患者体温及实验室检查，本例患者使用头孢哌酮钠舒巴坦钠和左氧氟沙星对症抗感染，术中患者瘘口分泌物培养示：肺炎链球菌，所用抗感染治疗有效。医疗护理活动中，医护人员应严格执行无菌操作，密切观察患者伤口有无红肿渗液、皮肤颜色及皮温有无变化，嘱患者多饮温凉水并注意保暖[3]。
2.3引流管护理
患者术后1日咳嗽时仍有少量漏气，遂改中心负压吸引，压力维持在0.02-0.04Mpa。持续中心负压吸引不但能引流渗液和坏死组织，还起到加压、堵塞气管瘘的作用，加快感染腔隙及气管瘘的愈合[4]。保持患者引流管通畅，护理人员定时巡查中心负压吸引的负压值，以不被吸瘪为宜，经常挤压引流管，防止引流液排出不畅而引起窒息；准确记录引流液的颜色、性状和量。早期过多或过少的伤口引流物是异常的，应及时查找出异常原因。指导患者在低于手术切口处妥善固定引流管以防逆流，防止引流管滑脱、折叠、受压。护理人员用无菌操作方法每天更换负压吸引连接管，防止感染。
3 结 语
本例患者于第一次术后第4天，因剧烈咳嗽致缝线脱落而发生气管瘘及肺部感染。护理人员应充分了解手术方式及术中情况，做好交接班，掌握甲状腺术后各种并发症的临床症状。患者第二次术后，通过持续中心负压吸引、镇咳化痰抗感染治疗，护理人员加强呼吸道及引流管的观察和护理，CT检查示患者气管瘘已愈合，肺部感染已恢复。嘱患者在出院后定期随访，并检查颈部B超，肺和甲状腺功能；指导患者加强营养，高维生素高蛋白饮食，注意运动，增强抵抗力，以促进康复。
参考文献：
[1]李富波,武伟龙,杨建波等.甲状腺癌侵犯气管的外科治疗[J].中国现代手术学杂 志,2015,06(19):1009-2118.
[2]朱晨旦.持续负压吸引用于甲状腺癌术后气管瘘致纵膈皮下气肿1例的护理[J].临床医药 文献杂志,2017,70(146):2095-8242.
[3]李艳青,黄晓艳,李湘等.1例老年甲状腺癌再次手术并发气管瘘及乳糜漏的护理[J].全科护 理,2017,15(35):4461-4462.
[4]吴婷婷,黄银英.持续中心负压吸引用于1例甲状腺腔镜术后并发气管瘘的护理体会[J] .当代护士,2017,01(139):1006-6441.
论文作者:王平,程晓青,宋文静
论文发表刊物:《医师在线》2018年10月20期
论文发表时间:2019/3/20
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