中国人民解放军第一八一医院创伤骨科 广西桂林 541002
【摘 要】截肢病人术后疼痛是一种常见的临床症状，是护理工作中的经常面对的问题，本文综述了疼痛的定义，管理标准及观察的要点，重点介绍了疼痛的相关因素，评估方法和解除疼痛的护理措施，为临床护理人员进行有效的疼痛管理提供依据，以提高截肢术后疼痛的管理水平和病人的生活质量。
【关键词】截肢术后；疼痛；评估；护理管理
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0780-02
截肢是一种古老的手术，通过手术切除失去生存能力，没有生理功能，危害人体生命的部分或全部肢体，以挽救病人生命。截肢不仅给病人带来不同程度的躯体残疾和缺陷，同时造成严重的生理功能障碍和心理反应[1]，尤其术后疼痛是截肢病人最常见的临床症状，严重影响病人的康复，也是困扰医护人员最大的一个难题。随着现代麻醉学和疼痛治疗学的发展以及整体护理质量的不断提高,人们对疼痛的危害性认识不断增强,舒适无痛是患者的基本需求[2]。如何有效的止痛，从而减轻病人的痛苦，减轻其对机体的有害影响,是护士日常工作的经常面对的问题，因此了解疼痛产生的机理，正确认识疼痛的特点，掌握疼痛的评估标准，对做好截肢病人术后的护理是十分重要的。
1 疼痛的定义
1986年国际疼痛协会(IASP)的定义为:疼痛是各种与组织损伤或潜在组织损伤相关的不愉快的主观感受和情感体验。疼痛包括痛觉和痛反应。痛觉是一种复杂的生理、心理反应,其主观体验以及伴随的各种反射和反应,常因周围环境、机体状态、甚至主观愿望、心理活动的不同变化而有显著的差异,病人可表现为痛苦、焦虑;痛反应是指机体对疼痛刺激产生的一系列病理生理变化,如呼吸急促、血压升高、瞳孔扩大、出汗、骨骼肌收缩等。现代的疼痛观则认为:疼痛本身就是一类疾病。因为各种的急慢性疼痛会导致神经系统在分子、细胞、心理及社会多水平发生调节失常[3 4]。
2 疼痛管理的标准
美国的医疗机构从2001年1月1日起开始执行“疼痛管理新标准”，这项标准是全美保健机构评审联合委员会在听取了各部门专家及消费者团体的意见并征得美国疼痛学会的同意后制定的，新标准的项目包括：1承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利；2对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度；3用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果；4判定医护人员评估，控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估，控制疼痛方面的知识，5医院内必须建立措施和手续，以利于执行有效止痛药的处方或医嘱；6向病人及家属介绍有效管理疼痛的知识；7对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性[5]。此外，新标准还明确规定了疼痛病人的权利和责任[6]。
3 影响疼痛的相关因素
3.1 心理：精神紧张、焦虑、心理压力大、神经质致疼痛加重。
3.2 文化：文化层次高者具有良好的语言表达能力，能准确描述疼痛的性质，加深对疼痛的理解和认识，可缓解疼痛。
3.3 性格：外向者往往高估疼痛的程度，扩大疼痛症状，性格内向者承受的能力较强，遇事不喜欢与他人诉说。
3.4 年龄：高龄病人诉疼痛次数较多，年轻者耐受性高，疼痛感受轻[7]。
3.5 原发病的影响，外伤截肢病人对疼痛反应相对较轻，恶性肿瘤病人由于病程时间较长，身体虚弱，心理负担较重，对疼痛也较敏感。
3.6 环境：温馨，安宁的病房，亲人的支持关怀，良好的医患关系，往往能使病人缓解或消除因疾病而产生恐惧，焦虑，悲观的心理，从而促使术后康复[8]。
4 疼痛的观察
首先仔细听取病人的主诉，观察疼痛的时间(开始时间，有无规律性及间歇性与饮食，服药的关系)，疼痛的部位（部位是否明确，固定，有无转移，放射性），疼痛的性质（突发性，阵发性，持续性），疼痛的程度(轻度，中度，中度)以及疼痛的伴随症状（有无发热，消化道，呼吸道及泌尿道等系统症状），结合疼痛的发病情况和过去史作出正确的估计和判断。
5 疼痛的评估
术后疼痛不是单纯的生理现象，而是受心理，生理，社会环境和文化等多种因素影响的独特主观感受，并且与手术天数，种类，部位等也影响疼痛的强度，因此评估疼痛时，既要评估疼痛发生的部位，性质，时间和强度并记录，针对不同的病人选用合理有效的疼痛评估工具进行评估，可以提高准确性，减短疼痛管理过程[9]。减缓疼痛是一项基本人权,从法律!专业及人权的角度讲,评估疼痛且记录评估结果是护理实践的重要组成部分,目前常用的疼痛评估方法有以下几种:视觉摸拟评估法(visualanaloguescale,VAS[10])；文字描述评估分量表(verbaldescriptorsscale,VDS)；数字评估分量表(numericalratingscale,NRS),由病人在10分制的标尺上根据疼痛自评:0级为无疼,1~3级为轻度疼痛,4~6级为中度疼痛,7~10级为重度疼，Wong-baker面部表情疼痛量表[11],通过观察患者的行为改变,用6个不同的面部表情(从微笑至悲伤至哭泣)来表达疼痛的程度：从左到右分别被标为0~5分,表示无痛、极轻微疼痛、稍显著疼痛、重度疼痛和剧疼。因其直观理解,较适用于病情较重,语言表达因难的病人；Mcgill疼痛分级,用问答法将疼痛分为5级,即0级无疼;1级有疼痛感但不严重;2级轻度疼痛,不舒适;3级疼痛,痛苦;4级疼痛较剧,恐惧感;5级剧痛。此法虽较笼统，但能反映较大的疼痛变化[1]。目前临床上还利用生理指标测定法，由于疼痛会引起自主神经的改变,故监测患者的生命体征、呼吸方式、局部肌肉的紧张度等,可间接了解其疼痛程度、生理指标对痛觉而言不具有特异性,且干扰因素较多,只能作为辅助方式间接了解病人的疼痛情况。评估疼痛的方法较多,任何一种方法都有其优、缺点,临床上应根据病人的特点及实际情况,选择有效,可行的方法或综合选用几种方法,以便相对准确地评估疼痛程度[12]。
6 疼痛的护理管理
6.1 寻找疼痛的因素 截肢术后疼痛主要是残端疼痛及幻肢痛，残端疼痛的原因有神经残端组织再生，形成神经瘤，残端组织挤压，牵拉时引起的疼痛。此外，残端炎症，血肿，骨质增生，死骨残留等；幻肢痛原因不明，可能与中枢神经系统内的体系形成有关，常被认为是一种与精神心理因素密切相关的疼痛。多为持续性疼痛，尤以夜间为甚。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆手术后病人的切口疼痛也是直接因素之一。
6.2 准确及时地评估疼痛 疼痛是患者的主观感觉，是一种自觉症状,它受病人的风俗习惯、个人价值观和个体疼痛差异的影响,相同的受伤部位、受伤程度,病人所产生的疼痛反应不尽相同，正确使用疼痛评估工具,让病人容易表达疼痛程度,帮助病人准确描述疼痛程度。疼痛是一个动态过程,在给病人采用止痛措施后要及时评估，及时记录,寻找最有效的护理方法，达到病人舒适度增加、情绪稳定和睡眠良好的预期目标[13]
6.3 解除疼痛及幻痛。
6.3.1加强心理护理：疼痛不仅是一种生理反应，而且在很大程度上受心理因素的影响，截肢术后幻肢痛更是与精神心理因素紧密相关[14]，截肢病人术后因为伤残均有恐惧，抑郁，悲观，绝望，抵触心理，及时了解病人的心理变化，解除病人对截肢术后的心理压力和思想顾虑，根据不同的年龄，不同的心理反应给予有效的指导，护士要仪表整洁、和蔼可亲的形象取得病人的信任，主动解答患者的疑问，详细介绍相关情况，指导病人的生活，起居及饮食方面的知识，耐心倾听病人的主诉，安慰体贴病人，介绍开朗，乐观的病友交流彼此的感受等，使患者消除陌生感, 尽快适应住院环境，教会病人全身放松疗法，多给予关心和支持，做好心理疏导工作，消除病人的紧张焦虑情绪，缓解不良情绪造成的敏感性疼痛[15]，使病人较好配合术后的治疗和护理，提高病人的疼痛阈值。此外，为病人创造一个安静、整洁、舒适、空气清新的休养环境，摆放舒适的体位，妥善安置术后的各种管道，注意保护手术伤口，进行各项治疗操作时动作轻柔及允许家属陪伴给予亲情上的支持等均有助于减轻术后疼痛。
6.3.2加强健康教育，护士与病人讨论疼痛,解释疼痛的原因、机制等,这样提高了病人对疼痛的认识,获得对疼痛的知识，另外还应负责对病人及家属进行疼痛相关知识的宣教，介绍截肢术后疼痛的发生发展情况，使病人对术后疼痛 有足够的心理准备；教会病人使用疼痛评估表，以利于客观评估，准确用药，保证疼痛治疗的有效性[16]。在确定病人疼痛程度及制定方案时要实事求是,根据病人的具体情况进行讲解,使病人懂得有效镇痛的重要性,消除部分使用止痛剂会产生成瘾性的担心。
6.3.3 应用镇痛药的护理 对于疼痛剧烈者，可用药物治疗，按药物的种类不同分为： 非鸦片制剂，包括非类固醇抗炎药，膜稳定剂及其他辅助药物。常用有阿斯匹林，扑热息痛，利多卡因等；鸦片制剂，此类药直接作用于中枢，镇痛效果强，但易产生耐受性。常用的有吗啡，度冷丁，芬太尼等。另有文献报道，抗癫痫药卡马西平，抗抑郁药阿米替林[17]，由日本脏器制药株式会社研制生产的神经妥乐平[18]等治疗幻肢痛有较好的疗效。临床上给药方式多为口服给药法，肌肉注射给药，经皮下注射给药，神经阻滞，椎管内给药，直肠给药，静脉给药等方法外。高新技术PCA泵的使用如：硬模外自控镇痛（PCEA）,静脉自控镇痛（PCIA）,外周神经自控镇痛（PCNA）及皮下自控镇痛(PCCA)等，在我国已经广泛应用于术后疼痛的治疗均取得良好的效果[19]。对于接受此种治疗的病人，应指导病人对疼痛的自我管理，护士必须向病人及家属讲解疼痛评估、给药时机、仪器操作方法及注意事项等，以及药物止痛作用的特点、 副作用评价等方面的内容。护理人员注意加强无菌操作，预防硬膜外导管感染,同时也应注意用药后的观察。
6.3.4非药物性止痛：有研究证明，采用非药物替代疗法能缓解截肢术后疼痛，减轻围手术期焦虑，改善病人的整体感觉，这些方法包括：物理疗法：冷敷，热敷，按摩，超短波电疗，磁疗等，这样可使病人肌肉放松，改善微循环，增加局部血流量，利于炎症物质的吸收，代谢，从而缓解疼痛。音乐疗法：是一门新兴的，集音乐，医学和心理学为一体的边缘交叉学科，它是以音乐活动作为治疗的媒介，缓解病人紧张，焦虑等情绪，以减轻疼痛，增进个体身心健康的一种治疗方法 。分散注意力：国内外已有不少有关注意力分散对疼痛影响的研究:策略是包括与他人交谈，阅读，有趣的电视节目，唱歌，或其他有兴趣的活动等，愉快的心情可以使病人对疼痛的敏感度降低，解除焦虑 。针灸通过内啡肽的释放和干扰受伤的神经搏动来减轻疼痛[20]，对幻肢痛的临床效果已被充分肯定。此外，经皮电神经刺激，指导性想象，锻炼，病人教育或病人间的信息交流对疼痛的缓解有一定的帮助。深呼吸，腹式呼吸，打哈欠，伸懒腰等简单的松弛也能达到有效减轻病人疼痛知觉。
6.3.5外科处理：周围神经刺激术，脊神经根切断术等对神经残端组织再生形成神经瘤引起顽固性性疼痛，可通过手术切除局部瘢痕组织和神经瘤，使神经断端回缩至正常的肌肉间隙中。
综上所述，疼痛己成为继体温，脉搏，呼吸，血压4大生命体征之后的第5生命体征，被日益受到重视，也是护理工作的重要内容之一。正确认识疼痛,采取准确、及时、可靠、有效的护理措施,实施“以护士为基础、以麻醉师为督导”的疼痛管理模式，能显著减轻骨科截肢病人的疼痛程度，提高了护理质量，提高病人舒适度和生活质量。基于此，护理人员应不断更新知识，掌握疼痛管理的有关理论，技能，以期在疼痛的管理中发挥越来越重要的作用，从而促进截肢术后病人的康复。
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论文作者:黄丽华,蒋红艳,王永芬,曾警荣
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月
论文发表时间:2015/10/19
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