成都市第六人民医院神经外科
摘要：目的 调查神经外科重症监护患者非计划性拔管的现状，分析其影响因素，为进一步的研究提供参考及意见。方法 应用自行设计的调查表观察神经外科重症患者置管及拔管的情况，并对其结果进行科学统计和分析。结果 观察患者100例，置管137例次，总置管时间1272.5d，非计划性拔管8例次，6例次为尿管、胃管等低危导管；6例次为自行拔管，其中5例次是有约束自行拔管。结论 神经外科的重症监护患者更容易出现非计划性拔管的情况，应该从多个方面进行控制，加强对细节的管理和对重症患者的防护。
关键词：神经外科；重症监护室；非计划性拔管；临床特征；护理
非计划性拔管（Ｕｎｐｌａｎｎｅｄ Ｅｘｔｕｂａｔｉｏｎ，ＵＥＸ）是指未经医护人员同意患者将插管拔除的行为或插管意外脱落，同时也包括患者在被转运的途中或由于医疗护理操作不当导致的拔管。ＵＥＸ的发生可能导致病人住院时间延长、患者损伤、医疗费用增加，甚至会危及患者生命，在近十年，ＵＥＸ受到越来越多国内外研究者的关注，也有越来越多的针对ＵＥＸ的研究逐渐开展起来，加强ＵＥＸ的预防与监测也是医院加强护理质量管理的重点之一。但目前现有的研究主要是针对综合ＩＣＵ患者，由于神经外科重症患者由于病种所存在的特殊性，大多都存在所谓的意识障碍，发生ＵＥＸ的风险也就比较高。本文主要通过对神经外科ＵＥＸ发生的现况进行调查，进一步分析其影响因素，为进一步加强管理力度，改善护理的具体措施，为提高护理质量提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2016年1~6月我院神经外科重症监护室（ＮIＣＵ）的100例留置管道且入住ＮIＣＵ时间≥24ｈ的患者，男60例、女40例，年龄在16-82岁。颅内肿瘤40例，血管性疾病30例，颅脑损伤20例，其他10例。ＧＣＳ评分3～15分。科室为病房患者提供照护的护士有共15名，均为女性。学历：中专2人，大专3人，本科10人，工作年限＜2年2人，2～5年5人，＞5年8人。
1.2 方法
1.2.1研究工具
①置管和拔管情况的记录单：记录单包括记录的日期、患者一般情况、班次、出入ＮIＣＵ时间、患者ＧＣＳ、固定方式、置管类型、置管时间、拔管时间、拔管原因（包括常规拔管、意外拔管、更换导管、患者死亡）是否约束、是否重置管、记录人签名；②护士资料统计表：护士一般资料、学历和工作年限等。ＵＥＸ登记表和置管与拔管情况记录单，并结合研究目的进行自行设计，咨询４名专家后进行修改形成，护士资料要由护士长提供。③ＵＥＸ登记表：登记表包括拔管的类型、置管日期及时间、拔管日期及时间、拔管原因、拔管情况说明及拔管后的并发症、拔管时患者ＧＣＳ、有无约束、拔管时班次等。
1.2.2 资料收集方法
每班次由责任护士来记录患者置管和拔管的记录单，发生ＵＥＸ患者记录ＵＥＸ登记表，笔者经过相关部门同意后对所记录的信息进行了收集汇总。
1.2.3 统计学方法
使用ＳＰＳＳ１３．０的统计软件，将所需要的数据进行逐一输入，从而得到更具有描述性的统计分析结果。
2 结果
2.1 患者置管类型、ＵＥＸ发生率、置管时间、拔管率
100例患者总置管137例次，总置管时间为1272.5d，发生ＵＥＸ8例次（拔管率5.8%），其中男6例次，女2例次。6例次（75%）为尿管、胃管、肛管等低危导管；各管道置管时间、UEX发生率及拔管率，见表1。
2.2ＵＥＸ患者拔管特征
ＵＥＸ发生在白班（8：00～17：00）、晚班（17：00～1：30）、夜班（1：30～8：00）各6例次，但白班有4例次发生在交接班时。拔管的原因包括自行拔管、操作失误、固定不牢，构成比例分别为72%、11.1%、16.7%；拔管时间白天（8：00~17：00）的比例为33.3%，夜晚（17：00~8：00）的比例为66.7%；GCS（分）3~85占38.9%，9~12占11.1%；自拔者有约束的占76.9%，无约束的占23.1%；有重置管的占77.8%，无重置的占22.2%；拔管后有并发症的占16.7%，无并发症的占83.3%。
3讨论
神经外科重症监护的患者病情都比较危重，身体普遍插有各类导管，因此发生ＵＥＸ的风险也相应的比较高。笔者对其发生的主要特征进行了以下的分析。
3.1 患者置管的类型
本研究结果显示，气管切开导管、脑室引流管等高危管道拔管数仅占总拔管数的12.8%，且无一例拔除气管插管；87.2％为导尿管、胃管等低危导管。同时也导致护理人员对导尿管、胃管等低危导管认为其不会危及患者的生命从而容易产生一定的麻痹心理。在本次调查中2例患者是因强行拔除导尿管而导致尿道严重损伤，最后行膀胱造瘘，由此可见低危导管意外拔管会引起严重的并发症，医院的护理人员应该在思想上引起足够的重视。
3.2 插管固定方式、拔管时间
在防止ＵＥＸ的环节中，护理人员需要熟练的掌握不同的管道、固定方式及敷料，同时要对其加强管理。有文章结果显示，就算是同一种导管，在对敷料进行选择时也要综合的考虑到置管部位、置管种类及患者本身的出汗程度、配合程度等。另有文献显示，当临床医生对拔管指征偏于保守时会增加患者拔管的风险。由此可见，有效的固定方式，掌握拔管时间，医护人员及时沟通，有助于增加ＵＥＸ的预见性和防止ＵＥＸ发生。
3.3护理人员配置
在本调查中发现，晚间发生ＵＥＸ的比例比较大，因此在晚夜班和交接班时应加强对管道的管理，要充分考虑到人力的合理分配及利用，排班时各班次应当相互重叠的一部分，在必要时重点时段应排备班，在各班均要专门留出书写护理记录的时间。
3.4 患者意识状态及约束
有文献报道，ＧＣＳ评分在８分以上者为ＵＥＸ发生的高危人群。本次调查显示，约束并不能有效的减少ＵＥＸ的发生。因此，在临床中应有效采取个性化约束，在约束的过程中动态的评估患者病情、约束效果、约束指征、及时调整约束方案，这样可减少约束带来的不良影响。
本调查显示，除置管类型、患者的意识状态外，导管的固定方式、护理人员的配置、拔管的时间选择也会导致ＵＥＸ的发生。护理人员应该充分评估患者ＵＥＸ的危险因素，加强重点患者的防护和细节的管理，由此减少ＵＥＸ的风险。
参考文献：
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［3］ 黄晨燕，何丽娟，王丽．３Ｍ透明敷贴联合无痛保护膜在ＰＩＣＣ皮肤护理中的应用［Ｊ］．护理学杂志，2008，23（3）：46-47．
论文作者:许丽卿
论文发表刊物:《健康世界》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/12
标签：患者论文; 导管论文; 时间论文; 发生论文; 计划性论文; 神经外科论文; 重症论文; 《健康世界》2017年第3期论文;