【摘要】目的：通过对我院静脉药物配置中心(PIVAS)用药的合理性进行审查与干预,促进患者安全合理用药,实现药师自身价值。方法：借助审方系统软件及查阅相关文献,对我院2015年10-2016年10月PIVAS配液的704652份医嘱的合理性进行分析。结果：发现不合理医嘱1438份,包括药物超剂量、药物超浓度、溶媒选用不当、配伍禁忌等方面的问题。结论：药师可借助PIVAS平台开展相应的临床药学工作,发挥自身价值。
【关键词】PIVAS;合理用药;处方点评；审方
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）23-0364-02
近年来，卫生部对处方用药安全性高度重视。为规范处方管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，近年来先后颁布了：《处方管理办法》；《医院处方点评管理规范(试行)》；《关于加强全国合理用药监测工作的通知》；《全国合理用药监测方案(技术部分)》等一系列文件。新时期医院药学工作的重心将向“以患者为中心”，合理用药为核心，强化药学技术服务的方向转变。
静脉药物配置中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是全国各大医院根据卫生部的规定逐步设置、建立起来的一个实行集中配置、供应静脉用药的部门，对患者安全用药起到至关重要的作用。我院自2010年建立了PIVAS后，将在PIVAS审方中遇到的不合格处方进行处方点评，并定期与临床科室进行沟通，取得了良好的效果。本文就PIVAS开展处方点评后对常见不合理处方进行了汇总、分析。现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
将2015年10月-2016年10月我院由PIVAS 执行的704652余条配液医嘱作为研究对象。
1.2 方法
借助药物咨询、用药安全监测系统及相关文献对我院静脉用药调配中心配液医嘱的合理性进行审核、分析。
2.结果
2015年10月-2016年10月，我院PIVAS 共发现不合理医嘱1438条，可划分为5 类，不合理用药医嘱的主要问题表现为药物超剂量、药物超浓度、溶媒选用不当、配伍禁忌以及其他。见图1。
3.不合理用药医嘱实例分析
3.1 药物超剂量分析：
生理盐水100ml+新特灭（哌拉西林舒巴坦钠）4.5g一日三次静脉滴注。每支新特灭中含（哌拉西林1.0g、舒巴坦0.5g)，说明书中规定每日静脉滴注舒巴坦最大剂量为4.0g。上述处方每日舒巴坦滴注量为4.5g超过说明书规定的最大剂量。生理盐水500ml+胸腺肽240mg一日一次静脉滴注。胸腺肽注射剂药品说明书中推荐使用剂量为每次20～80mg。国家药品食品监督管理总局（SFDA）公布的药品不良反应信息通报（第41期）提示：关注胸腺肽注射剂的严重过敏反应。2003年至2011年4月30日，在SFDA收到怀疑药品为胸腺肽注射剂的不良反应/事件报告5459例。使用剂量80mg以上的病例达45.16%，最高达600mg/次。
3.2 药物浓度不适宜分析
生理盐水100ml+阿奇霉素0.5g一日一次静脉滴注。阿奇霉素每次滴注时间不得少于60分钟，滴注液浓度不得高于2.0mg/ml。生理盐水250ml+长春西汀30mg一日一次静脉滴注。长春西汀配置后浓度过高（大于0.06mg/ml）可能导致溶血等不良反应。生理盐水250ml+奥美拉唑40mg一日一次静脉滴注。奥美拉唑溶液的PH值必须在8.8～9.2时最稳定。溶媒量选择过高时（250ml/500ml），易引起降解、变色、失效[1]。生理盐水100ml+左氧氟沙星0.2g一日二次静脉滴注。说明书要求：每250ml左氧氟沙星溶液静滴不得少于2小时，500ml不得少于3小时。滴速过快或者浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。生理盐水100ml+法舒地尔90mg一日一次静脉滴注。法舒地尔的药物消除半衰期为16分钟，正确给药方案为，一日2～3次一次30mg。单次给予全天的药量由于该药消除半衰期短，并不能起到治疗效果。
3.3 溶媒选择不适宜分析
5%葡萄糖250ml+硫辛酸注射液0.3g一日一次静脉滴注。硫辛酸不能与葡萄糖溶液、林格氏液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍使用。其原因是硫辛酸含有双硫五元环结构，电子密度很高，具有显著的亲电子性和与自由基反应的能力，因此它具有抗氧化性。二硫键与除电解质外的溶媒反应后，二硫键断裂丧失五元环结构，易被氧化形成不溶性物质[2]。生理盐水100ml+多烯磷脂酰胆碱2支一日一次静脉滴注。多烯磷脂酰胆碱含有大量的不饱和脂肪酸，强电解质溶液会降低脂肪酸钠的溶解性，破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液，导致血管栓塞。 只能与不含有电解质的溶液配伍。5%葡萄糖溶液+依达拉奉注射液30mg一日一次静脉滴注，依达拉奉说明书在“药物相互作用”部分载明：本品原则上必须用生理盐水稀释，与各种含有糖分的输液混合时，可使依达拉奉的浓度降低。脂肪乳溶液250ml+氯化钾1.5g一日一次静脉滴注。脂肪乳剂是油相、水相、乳化剂组成的乳剂， 属热力学不稳定系， 可能发生分层、絮凝、转相、合并与破裂，加入电解质(如氯化钾注射液) 可能会破坏乳化膜，增加乳剂的不稳定性5%葡萄糖250ml+安达美注射液10ml一日一次静脉滴注[3]。安达美注射液pH值为2.2，呈酸性。而葡萄糖在酸性溶液中，首先脱水形成5-羟甲基呋喃甲醛再分解为乙酰丙酸和蚁酸，使溶液呈黄色。
3.4 配伍禁忌
5%葡萄糖250ml+维生素C注射液2.0g+维生素K1注射液30mg一日一次静脉滴注。从药理、病理上分析，两药合用是有利的。由于维生素K1是醌式结构物质，可被维生素C还原破坏。两者极性均较大，且均易溶于水，相遇则发生氧化还原反应， 维生素C失电子被氧化成去氢抗坏血酸，维生素K1得电子被还原成甲萘二酚。由于分子结构起了变化，故导致二者的作用减弱或失效[4]。生理盐水250ml+维生素B6注射液0.2g+地塞米松注射液5mg一日一次静脉滴注。维生素B6呈碱性，可导致酸性物质制成的盐（地塞米松磷酸盐）等产生沉淀。两药的浓溶液在同一容器中混合可产生混浊或沉淀[5]。20%甘露醇250ml+地塞米松注射液10mg，甘露醇注射液作为高渗透降压药，属过饱和溶液，容易析出结晶。地塞米松为磷酸钠盐注射液，内含0.2% 亚硫酸钠，与其混和可使甘露醇发生盐析反应。患者使用后易引起电解质紊乱，导致高血钾。
3.5 中药注射剂使用问题
根据卫生部颁布的《中药注射剂临床使用基本原则》，中药注射液应严格按照说明书进行配制，且单独使用，严禁与其他药物混合配伍。
中药注射液成分复杂，内含苷类、黄酮类、生物碱类等，多以胶体状态存在于药液中。溶媒选择不当，易引起药液pH值的改变，而导致沉淀、变色、不溶性微粒的出现。氯化钾等强电解质与中药注射液合用后可加速中药中不稳定成分的变化，药物不良反应发生率上升。
3.6 胰岛素使用的问题
使用中药注射剂配伍糖水时，如遇病人糖尿病或血糖异常，不要将胰岛素加入中药注射剂中。胰岛素是极易被吸附的，中药注射液中大分子物质多，极易吸附胰岛素。胰岛素是弱碱性的药物，Vc是弱酸性的药物，两者配伍可使胰岛素效价降低。另外，VC 在体内脱氢，使胰岛素失活，可导致血糖升高， 也不利于钾进入受损的极化不足的心肌细胞。补充电解质中含有Vc时请勿加入胰岛素。TPN的配置袋（PVC材质）也可能与胰岛素吸附。建议单独进行滴注时加入胰岛素，或者使用非PVC材质的配置袋。
3.7 复方溶液作为溶媒的问题：
选择复方溶液作为溶媒的时候应注意复方溶液中的主要成分，如钠钾钙镁葡萄糖500ml中含有氯化钾0.3g中加入高危药品kcl时请按每500ml溶液中kcl不超过1.5g 加入。含有二价阳离子较多，不再加入其它药品，防止与二价阳离子吸附或析出造成效价降低或者产生沉淀[6]。
4.讨论
PIVAS审方与处方点评对药师专业知识的深度和广度提出了更高的要求。它不仅需要药理学、药剂学的知识，还需要临床药学知识，特别是药物在体外配伍禁忌、药物的体内药动学和相互作用等。审方药师不仅要熟悉每种药品的药理作用、适应症、用法用量等。还需要了解各种注射剂的溶媒选择、药物间配伍情况、渗透压等，甚至包括配置后静滴液的滴速等。因此审方药师在工作中要不断积累，以便更好的为患者服务。
【参考文献】
[1]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].15版.北京:人民卫生出版社,2003:123.
[2]蔡卫民,袁克俭.静脉药物配置中心使用手册.中国医药科技出版社,2004:45.
[3]朱旭祥.静脉输液配置中心常见的用药问题[J].江苏药学与临床研究,2005,13(6):46-48.
[4]张瑛,习丹,赖小平.维生素K1与维生素C等配伍的稳定性研究. 药品评价,2005,2(5):369.
[5]蔡卫民,郭菁,杨宛花,等.静脉药物配制中心常见不合理用药浅析[J].中国护理管理,2007,7(2):8-10.
[6]马驰,赵方允.我院静脉药物配置中心常见不合理用药分析[J].中国药物应用与监测,2009,6(2):85-87.
论文作者:钱正,方静,吴伟蔚,李斌,娄晟（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年8月第23期
论文发表时间:2017/9/4
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