（云南省红河州第一人民医院普外科 云南 红河 661199）
【摘要】目的：探讨腹腔镜治疗坏疽性胆囊的治疗体会。方法：分析65例急性坏疽性胆囊炎患者用腹腔镜胆囊切除术治疗后的疗效。结果：60例腹腔镜胆囊切除术成功。5例中转开腹，术后无腹腔出血、感染、继发性胆总管结石等并发症发生。随访58例，失访7例，随访3～12个月，平均10个月，出院后无腹痛、黄疸、胆管狭窄和继发性胆管结石等发生。结论：腹腔镜处理急性坏疽性胆囊炎安全可行，值得推广。
【中图分类号】R657.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）15-0200-02
手术是目前临床上治疗急性急坏疽性胆囊炎的主要方法，传统常采用开腹胆囊切除术，但是其手术创作大、术后恢复慢、并发症发生率高，不利于患者的术后康复，随着腔镜器械的发展、腹腔镜操作技术的改进及手术经验的积累，腹腔镜处理是可行的。中转开腹率下降为5%～10%，且术后恢复明显优于急诊开腹胆囊切除[1]。我院2011年6月—2016年5月急诊腹腔镜治疗急性坏疽性胆囊炎65例，现报道如下：
1.一般资料
本组65例，男15例，女50例，年龄32～75岁，平均50.3岁。其中合并原发性高血压19例，合并糖尿病16例，合并冠心病5例，有肝硬化3例。有腹部手术史12例。临床表现均有右上腹疼伴发热，局限性腹膜炎体征，B超提示均有胆囊肿大。经禁食、抗炎和补液对治疗未见好转而手术治疗，发病到手术时间1～10d，平均3d。实验室检查：白细胞（16.3～27.4）×10/L，中性粒细胞86%～97%。
1.1 方法
采用气管插管全向麻醉，头高脚低左侧斜卧位。胆囊减压或结石取出后胆囊三角能够显露者采用三孔法LC（42例）胆囊三角显露困难要用四孔法，LC（23例）脐部穿刺建立co2气腹，压力12～15mm（mm Hg=0.133KPa）置入10mm trocar,置入30°镜，剑下置入10mm trocar：右侧锁骨中线肋缘下置入5mm trocar。钝性分离胆囊与周围组织的粘连包裹，紧贴胆囊壁用电凝钩或超声刀分享粘连，显露整个胆囊全貌。于胆囊底部距肝缘0.5～1cm处穿刺或切开胆囊，吸出胆囊积液，结石嵌顿的用分离钳将结石推挤入胆囊腔内，然后沿壶腹部解剖分离胆囊管，可吸收夹夹闭后离断，三角区内解剖胆囊动脉，可吸收夹靠胆囊壁侧夹闭后电钩凝断，电钩紧贴胆囊壁剥离切除胆囊。胆囊管及胆囊三角解剖不清楚者逆行切除胆囊，胆囊床致密粘连者行胆囊部分切除，残余胆囊壁粘膜电灼。术后常规于小网膜孔处术野区留置引流管，引流液清亮后小于10ml/d拔出引流管。术后6小时后流质饮食，术后1天无脂半流质饮食，术后3天进食无特殊不适，体温、血象恢复正常出院。
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2.结果
60例腹腔镜胆囊切除术成功，3例因胆囊管残端水肿、质地变脆，夹闭和缝合困难而中转开腹缝合胆囊管残端。2例因胆囊管与壶腹部距离短粗，局部水肿严重，组织质脆无法夹闭或缝扎而果断中转开腹。手术时间55min～180min，平均70 min；术中出血量30～300ml，平均70ml。术后腹腔引流量50～200ml，平均60ml，引流管留置时间2～10天，平均3天，术后住院时间5～15天，平均7天，术后因迷走胆管损伤发生胆漏2例，保守治疗2周治愈出院；术后无腹腔出血、感染、继发性胆总管结石等并发症发生。随访58例，失访7例，随访3～12个月，平均10个月，出院后无腹痛、黄疸、胆管狭窄和继发性胆管结石等发生。
3.讨论
3.1 急性坏疽性胆囊炎的发病机制 ⑴胆囊属于盲袋脏器，胆囊动脉属于终末动脉几乎无侧支循环，当结石阻塞胆囊管或颈部时，胆囊内压力急剧升高，胆囊极度膨胀，囊壁发生缺血坏死，甚至穿孔。⑵胆囊静脉是回流至门静脉唯一通道，因肿大的胆囊压迫导致回流障碍，随着病情进展，胆囊壁张力增高、胆囊动脉受压，导致缺血、坏疽。⑶囊壁因严重的炎性刺激，其弹性降低，黏膜吸收功能降低甚至消失，从而使血液淋巴循环阻而致胆囊坏疽穿孔[2]。
3.2 治疗体会 (1)重视术前影像学检查：B超在预测急性结石性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除难易程度方面具有较高的特异性和敏感性，B超提示结石嵌顿、胆囊明显肿大、周围有渗液、要考虑急性坏疽性胆囊炎可能。对于结石嵌顿性急性坏疽性胆囊炎患者，术前应根据患者B超检查基础上，进一步选择螺旋增强CT或MRCP，不仅能够较好地预测结石嵌顿坏疽性胆囊炎行腹腔镜手术治疗的难易程度，术前告知患者及家属手术治疗方案和难度，加强了医患沟通，减少医疗纠纷发生，而且指导外科医生根据预测情况制定手术治疗方案，指导腹腔镜下术中局部胆管或动脉解剖显露，减少术中和术后严重并发症的发生。(2)胆囊管、胆囊动脉的显露是急诊腹腔镜胆囊切除治疗急性坏疽性胆囊炎成功的关键。总体原则是显露胆囊壁后紧贴胆囊壁向胆囊管方向解剖分离，薄层离断组织，遇束状组织需辨明系粘连组织后方能离断，以免损伤肝外胆管，解剖三角区胆囊动脉时亦以胆囊壁为指示，分离出胆囊动脉后紧贴胆囊壁夹闭后离断，以避免损伤肝右动脉，也有胆囊动脉变异异位于胆囊管下方者，在解剖胆囊管时需注意无损伤或直接离断导致出血，也会遇到胆囊三角内找不到胆囊动脉，或胆囊动脉已闭塞，无需刻意去解剖胆囊动脉。剥离胆囊时如遇胆囊壁与肝脏致密粘连，不必强行分离以免分破肝脏造成难于控制的出血，可将此部分胆囊壁留于原位，电灼破坏胆囊粘膜即可。所有病例均于小网膜孔或胆囊窝处置管引流，目的是引出术野渗出液、术后观察有无出血、胆漏，便于术后决定该如何选择治疗方案。
总行所述，腹腔镜胆囊切除术治疗急性坏疽性胆囊炎安全可行，中转开腹率逐渐下降，且术恢复明显优于急诊开腹胆囊切除，值得推广。
【参考文献】
[1]张皓.腹腔镜胆囊切除术与传统开腹术治疗急性结石嵌顿性胆囊炎的临床疗效[J].中国医药指南，2015，22(21):82-82.
[2]胡圣良，翁胜，李来等.腹腔镜与传统开腹术切除胆囊治疗急性胆囊炎疗效比较[J].安徽医学，2011，32(12):2022-2024.
论文作者:孙锡强
论文发表刊物:《医药前沿》2017年5月第15期
论文发表时间:2017/5/28
标签：胆囊论文; 坏疽论文; 胆囊炎论文; 术后论文; 结石论文; 动脉论文; 腹腔镜论文; 《医药前沿》2017年5月第15期论文;