自贡市第一人民医院
摘要：目的：探讨腹腔镜直肠癌根治术的护理措施及体会。方法：选择2011年1月～2011年12月经腹腔镜直肠癌根治术患者5例的临床资料进行回顾性分析，总结护理方法与体会。结果：5例患者经腹腔镜直肠癌根治术治疗和精心护理后，全部痊愈出院。结论：腹腔镜直肠癌根治手术的开展给护理专业增加了新的研究方向，通过回顾性总结，探索出的围手术期护理方案，能够防止并发症的发生，保证患者的医疗安全，提高护理质量。
AbstractsGoal：Discussion peritoneoscope Rectal Cancer root governing skill nursing measure and experience.Method：Chooses in January，2011 ~2011 year in December to carry on the review analysis after the peritoneoscope Rectal Cancer root governing skill patient 5 example clinical material，summarizes the nursing method and the experience.Finally：5 example patients after peritoneoscope Rectal Cancer root governing skill treatment and careful nursing，is discharged completely.Conclusion：The peritoneoscope Rectal Cancer radical operation's development specialized increased the new research direction for nursing，through the review summary，explores encircles the surgery time nursing plan，can prevent the complication the occurrence，guaranteed that patient's medical safety，improves the nursing quality.
Keywords：Peritoneoscope；Rectal Cancer；Nursing
前言
随着腹腔镜手术技术的不断发展，其以创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快、进食早、肺部并发症少、住院时间短与传统开腹相比，其优点越来越突出，并被患者所接受[1]。同时也给护理专业增加了新的课题，护士不但要掌握围手术期的管理，还要运用新的护理模式实施个性化人性化的整体护理，在护理方面，也与开腹手术有所不同。本研究选取我院2011年1月-12月收治的5例行腹腔镜直肠癌根治手术治疗的直肠癌患者，通过对其进行系统的围手术期护理，取得了较好成果，现将护理经验介绍如下。
1.临床资料
选取2011年1月～12月收治的5例患者，男3例，女2例，平均年龄62岁，术前均经肠镜和病理确诊为直肠腺癌，均符合保肛条件，手术平均时间3～4h，术中出血量30～100ml，淋巴结清扫平均个数12～18枚，未出现中转开腹的情况，未予输血，术后未发生严重并发症，恶性肿瘤术后病理证实上下切缘无癌组织残留。术后肠道功能恢复的时间2～4d，住院天数12～15d。
2.手术方法
患者为气管插管全身麻醉，5例患者均取截石位，腹部常规消毒，铺巾，脐部穿刺套管建立 CO2气腹，探查腹腔无转移病灶，于左、右中、下腹部分别再置入 4 个穿刺套管，放置超声刀、肠钳等器械，在腹腔镜下遵循无瘤技术原则进行手术，按肿瘤根治规范清扫区域淋巴结，遵循TME标准游离直肠，远切缘距肿瘤下缘2cm以上切断直肠，下腹部做小切口移出病变肠管，近切缘距肿瘤上缘15cm 以上切断乙状结肠，整块切除病变的肠管及系膜，关腹并重新建立气腹，由肛门内置入吻合器，将乙状结肠与直肠吻合，于骶前放置引流管一根，依次缝合各切口。
3.围手术期护理
3.1术前访视
责任护士手术前阅读病历，了解各项实验室检查结果，询问肠道准备情况。病人因对手术的恐惧易产生紧张不安的情绪，同时担心手术费用等，易产生焦虑心理。针对以上情况，护士应耐心、细致的解释和开导，积极主动与患者交谈，耐心解答问题，用通俗易懂的语言向患者解释[2]。向患者及其家属详细介绍开腹手术与腹腔镜手术相对比的优缺点，阐明腹腔镜手术的优越性，介绍腹腔镜手术的特点、手术方法、麻醉方式、手术体位以及手术后的注意事项。根据病人个体差异给予针对性的疏导与治疗，以最佳的身心状态积极配合手术治疗。
3.2肠道准备
根据腹腔镜手术的特点，术前无需进行比开腹手术更严格的胃肠道准备。病人无需术前3天及术晨行清洁灌肠，无需口服甲硝唑，研究显示也不会增加术后发生感染及吻合口瘘的几率。为了减少胃肠道胀气，预防穿刺过程中有穿破肠腔的危险，术前2天进食无刺激性的流质或半流质饮食[3]。若病人存在不全梗阻，需解除梗阻后再行手术，若已发生完全梗阻，则不适合选择腹腔镜手术。
3.3术前准备
术前应对患者身体情况进行全面评估，便于为术后制定护理计划提供依据。由于腹腔镜手术也会采用全身麻醉，术中用二氧化碳建立气腹对患者的重要器官会造成一定程度打击。因此，术前应通过检查了解患者心肺功能，评估患者是否能够承受全麻及CO2气腹。另外，术前需备皮，去除术野的毛发和污垢，范围同传统开腹手术，脐孔用碘伏清除污垢，同时注意有无脐部分泌物染等，有感染者应告知主管医师[4]。饮食方面，嘱病人术前晚8h禁食、4h禁饮，术晨更换好病员服。由于手术麻醉期间腹内压增高，可增加胃内容物反流和误吸的几率，因此，术前常规留置胃管，行胃肠减压持续负压吸引。
3.4术后护理
3.4.1 体位 腹腔镜手术均采用全身麻醉，气管插管容易损伤气管，喉头分泌物较多。患者床边应备急救的药物及器械。予去枕平卧位，麻醉未清醒时头偏向一侧，防止误吸呕吐物流入气管引起窒息或吸入性肺炎的发生[5]。待麻醉清醒后可取半卧位，以利于腹腔引流，减轻疼痛。
3.4.2 观察生命体征 患者麻醉清醒后送回病房，护士应了解患者手术情况，常规给予高流量吸氧12～24小时，以减少CO2在机体内的蓄积。同时，密切观察生命体征变化，30 min测1次，4 h～6 h后可改2 h测1次，病情稳定后延长间歇时间，维持较稳定的血压及适当的尿量[6]。由于腹腔镜手术病人切口小，疼痛轻[7]，因此应指导病人早期床上活动，以防止肠粘连的发生。
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3.4.3 管道护理
3.4.3.1尿管护理：此类患者一般留置尿管4 ～6 天，密切观察尿液的颜色及形状变化，保持留置尿管通畅，防止其扭曲、受压等，并做好记录。每日行会阴擦洗2次，拔除尿管前1 天试行夹管，训练膀胱收缩功能，防止拔出尿管后小便不能自解[7]。
3.4.3.2引流管护理：腹腔镜手术过程出血少，术后引流量比传统手术少。针对引入管的护理，应保持引流通畅，避免弯曲、受压、脱出，经常由近端向远端挤压引流管，防止血块阻塞管腔。观察引流液的色、质、量，一般引流3～5天，引流口周围敷料湿透时应及时更换[8]。如果腹腔引流管内液体呈鲜红色，渗出量>100ml/h，要注意是否发生内出血；若管内引流物呈粪便样，应注意肠瘘；若管内引流出尿液样液体，应警惕是否有输尿管损伤[6]，遇到这些异常情况应及时报告医生，及时予以处理。
3.4.4 切口并发症的护理
3.4.4.1腹部穿刺孔出血：腹部穿刺孔出血一般多为穿刺针鞘拔除后，压迫作用消失而创可贴牵拉不牢所致。我院穿刺孔均采用缝合方法，发生出血几率低。护理方面应仔细查看腹腔镜穿刺孔处敷料是否干燥，有无渗血，不能因为没有大切口而忽视对腹部切口的观察。本组有 1 例患者腹部穿刺孔术后早期有血性液体渗出，总量约5ml。但患者生命体征平稳，神志清楚，体温正常，尿量正常，腹部触诊软，无腹痛、腹胀，引流管通畅，引流液为淡血性液体。立即更换敷料压迫止血，同时立即报告医生，遵医嘱给予立止血1KU肌注，继续观察出血情况，后再无血性液体渗出。
3.4.4.2切口感染：虽然腹腔镜手术切口感染率明显低于开放手术，但由于直肠手术属II类手术，仍然会增加穿刺孔受污染的几率，比I类手术更容易出现切口合并症。术前应认真做好皮肤清洁，备皮时勿使皮肤破损，特别肥胖患者，更应保护好手术区域的皮肤，术后应严密观察切口有无渗液，局部有无红肿、热、痛，切口愈合是否良好，本组5例患者由于术前准备充分，术后护理到位，均无切口感染发生。
3.4.5 饮食及营养支持的护理 病人手术后采用全肠外营养支持，一般采用深静脉或颈静脉穿刺建立静脉通道。严格记录24 h出入液量，持续胃肠减压，待肛门排气及造瘘口开放后，可进流质饮食。但应少食多餐，每次不能超过200 ml。因本组均为恶性肿瘤病人，故选用肠内营养液瑞能以提供更高的热卡。之后，逐步过渡为半流质饮食。因腹腔镜手术病人肠道功能恢复快，术后1周即可正常进食，应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣饮食。以便于在保证营养搭配的基础上，减少干燥大便对吻合口造成的影响。
3.4.6 疼痛护理 腹腔镜术后疼痛要比传统开腹手术轻微，一般主要集中在术后24小时内。疼痛轻微者，可分散患者注意力，给予非药物镇痛法。如果疼痛较重，可考虑给予止痛药物口服，或肌肉注射杜冷丁或强痛定。
3.4.7 心理护理 向患者说明手术成功，嘱其休息，并尽早离床活动，增强患者的信心，并指导家属进行配合其离床[9]。术后注重患者的健康教育，把宣教贯彻到整个护理活动当中，让患者感到受重视，觉得医护人员关心体贴自己，容易保持心情舒畅，树立战胜疾病的信心，配合医护人员的治疗护理。
3.4.8 并发症观察和护理
3.4.8.1吻合口瘘：肠道准备不充分、术中肠管损伤、吻合口张力高、局部血液供应差、低蛋白血症等均可导致吻合口瘘。本组5例病人无吻合口瘘发生。
3.4.8.2 CO2气腹相关并发症：因腹腔镜下直肠癌根治手术时间较长，容易出现因CO2弥散入血而导致高碳酸血症，病人常表现为术后出现头痛、胸闷、烦躁不安、口唇发绀、呼吸困难、血氧饱和度逐渐下降，继而出现意识不清等严重症状。应严密观察病人的生命体征变化，尤其是血氧饱和度，一旦发现立即抢救，可给予高压吸氧，静脉输注乳酸林格液、升压药等对症治疗。本组5例病人均未出现CO2气腹相关并发症。
3.4.8.3 腹腔感染：腹部手术后均有发生腹腔内感染的可能性。术后放置腹腔引流管有助于排除腹腔内积血、积液，减少感染的机会，并可作为一个窗口，术后观察有无出血、肠内容物漏出或感染征象等。因此，直肠癌根治术后病人均应放置腹腔内引流管，术后应严密观察引流液的性质和量，一旦发生腹腔内感染，按通常的治疗原则处理。本组5例病人均未腹腔内感染。
3.4.9 健康宣教
对于已确诊为直肠癌的患者，护理人员首先应具有同情心，多关心他们、力所能及帮助其解决各种疑难问题、生活问题[10]。向患者解释情绪对疾病的影响，以平常心应对疾病，保持心情舒畅，保持良好的心态，避免不良情绪刺激，劳逸结合，注意休息。需要化疗的患者，向其解释化疗的方案、方法、用药时间，向患者解释操作过程、可能出现的不良反应及如何处理，同病种患者治疗情况，化疗期间的饮食指导。
4 结语
腹腔镜直肠癌根治手术具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点，对提高病人的生存质量有重要的意义。在临床工作中，护理人员要重视病人的感受，耐心倾听病人的诉说，使其充满信心地接受手术，充分做好术前准备，根据不同的护理阶段采取不同的护理措施。术前完善各项检查、做好皮肤护理、充分的肠道准备，术后及时为病人提供身心护理是保证手术成功的条件。我科加强术前、术后护理，有针对性地对可能出现的并发症进行预防性的处理和监护，并在整个护理过程中注重病人的心理护理，促进了病人早日康复，收到了良好的护理效果。腹腔微创技术将越来越多地替代开腹手术，是外科手术技术发展的方向，这就要求护士不断地学习新的知识，配合医生进行新技术的开展，总结完善新的护理对策。
参考文献：
[1]郭丽娜，杜月娥：《腹腔镜下结直肠癌根治术的围术期护理》，《中国煤炭工业医学杂志》，2009年第06期。
[2]孟娜：《 5 例腹腔镜下结、直肠癌根治术护理体会》，《中华现代护理学杂志》，2008年第24期。
[3]班耿：《 腹腔镜结直肠癌根治术的整体护理体会》，《西南军医》，2007年第15期。
[4]班耿：《 腹腔镜结直肠癌根治术的整体护理体会》，《西南军医》，2007年第15期。
[5]贺吉群，李思，刘秋秋，等：《多品牌腹腔镜规范化管理的实施体会》，《护士进修杂志》，2005年20期。
[6]王瑾：《腹腔镜结直肠癌根治术围手术期的护理体会>，《辽宁医学杂志》，2011年第25期。
[7]陈瑞敏，黄晓兰：《 腹腔镜直肠癌根治术病人围术期护理》，《全科护理》，2010年第20期。
[8]李晓凤：《腹腔镜直肠癌根治术围手术期护理进展》，《中国社区医生》，2010年第10期。
[9]孙红：《对子宫全切手术患者的心理护理体会》，《中华中西医杂志》，2007年第13期。
[10]鄢春宁：《结肠癌术的护理》，《右江医学杂志》，2009年第37期。
论文作者:曹丽丽
论文发表刊物:《健康世界》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/14
标签：手术论文; 患者论文; 术后论文; 腹腔镜论文; 直肠癌论文; 病人论文; 术前论文; 《健康世界》2016年第5期论文;