【摘要】目的：通过参与1例支气管扩张并肺曲霉球患者的诊治与监护，探讨临床药师在药物治疗中的作用。方法：临床药师通过综合分析患者的病情，详细询问过敏史，根据临床检验结果，查阅国内外文献，在止血药物的选择、药学监护和患者出院后的用药教育等方面，为患者制订个体化治疗方案。结果：临床药师提出的治疗方案被医师采纳，患者经治疗后病情明显好转。结论：临床药师利用自身的药学知识优势，可协助医师制订安全、有效的治疗方案，体现临床药师的价值。
【关键词】支气管扩张；肺曲霉球；止血治疗；药学监护
【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）28-0368-02
支气管扩张症是一种常见的慢性呼吸道疾病，病程长，病变不可逆转，由于反复感染，特别是广泛性支气管扩张可严重损害患者肺组织和功能，严重影响患者的生活质量，造成沉重的社会经济负担[1]。其中，反复咯血是支气管扩张常见症状。咯血量过大则会导致窒息、休克的严重间题，严重威胁患者生命安全，可见有效控制出血量是关键。本文对1例支气管扩张合并肺曲霉球反复咯血的患者进行止血治疗分析讨论。
1.病史摘要
患者，男性，65岁，因反复咳嗽、咳痰伴咯血16年余，再发10天入院。患者既往有“肺结核”病史16余年，曾服用“异烟肼、利福平”抗结核治疗7个月；“肺曲霉菌球”病史2年，曾服“伊曲康唑”治疗三个月；有多年“心房扑动”史，曾行“射频消融术”，目前服用“富马酸比索洛尔片5mg qd”控制心率，有“甲状腺功能亢进”病史，服用“甲巯咪唑片20mg qd”治疗。入院后查体：体温36.7℃，呼吸21次/分，脉搏86次/分，血压107/67mmHg，面色苍白，贫血貌。右上肺叩诊稍浊，右上肺呼吸音增粗，未闻及干湿啰音。辅助检查结果示：白细胞9.53×109个?L-1、中性粒细胞比例90.3%、血红蛋白78g?L-1、血小板计数175×109个?L-1；CRP 264mg?L-1；PCT 1.2ng?mL-1；INR 1.34，PT 17sec，D-二聚体225μg；余血糖、电解质、心肌酶、肝、肾功，结核抗体等均正常。患者对“磺胺”、“青霉素”、“阿奇霉素”、“利福平”过敏。有吸烟史10余年，平均5～6支/日，已戒烟20年。入院诊断为：①支气管扩张伴咯血 ②右上肺曲霉菌球形成 ③甲状腺功能亢进 ④心房扑动 ⑤陈旧性肺结核 ⑥贫血。
2.诊疗经过
患者入院后的起始咯血量约50ml?天，医生先常规给予注射用血凝酶2u+0.9%生理盐水20ml iv qd及垂体后叶素注射液12u+0.9%生理盐水40ml微量泵入bid止血治疗，治疗1天后，咯血量未见明显变化，故主任医生嘱加用白眉蛇毒血凝酶1ku+0.9%生理盐水20ml iv bid来加强止血，1周后患者诉无咯血，但仍有痰中带血，量约10ml，且经过凝血功能指标的复查提示患者有出血倾向，故药师建议给予维生素k1 30mg对症处理，并停用白眉蛇毒血凝酶而改为酚磺乙胺注射液2.5g+0.9%生理盐水250ml ivgtt qd及单硝酸异山梨酯注射液40mg+0.9%生理盐水250ml ivgtt强化止血，后因患者诉使用单硝酸异山梨酯后出现头晕，血压降低的不良反应而改为单硝酸异山梨酯片口服继续治疗，最后经积极的止血、抗炎感染化痰对症处理后咯血得到有效控制，予以出院，出院时无咳血，偶有咳痰，痰中偶有血丝。
3.讨论
3.1 出血原因分析
3.1.1支气管扩张[2]是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管变形及持久扩张。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆典型的症状有慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血。有些病人，咯血可能是其首发和惟一的主诉，临床上称为“干性支气管扩张”，常见于结核性支气管扩张，病变多在上叶支气管。患者既往有肺结核病史，且在右上肺已形成结核空洞，且有反复的咯血病史，做过“经皮肺动脉（支气管动脉）栓塞术”，但疗效不佳，术后仍反复咯血。目前还是以反复的止血对症支持疗法来维持。
3.1.2曲霉球[3]是一种曲霉寄生于肺部空洞内，菌丝及细胞残渣等在空洞内形成的一种球体。曲霉球患者绝大多数出现咯血症状，发生率50%～90%，咯血量亦多变化，从很少量到大量致死性咯血不等。曲霉球引起咯血原因的有几种假设：①随呼吸运动曲霉球对血管的机械性摩擦与损伤 ②曲霉内毒素所致溶血作用与抗凝作用 ③空洞壁血管的局部性侵蚀可能也是引起出血的因素。手术切除曲霉球是惟一根治治疗，适用于反复咯血或存在影响预后的危险因素时。但患者及家属均拒绝手术根治术，故目前只能选择止血药物来保守治疗，防止大咯血的发生，危及生命。
3.2 用药分析与监护
3.2.1垂体后叶素：为治疗大咯血的首选药物，它通过直接作用于血管平滑肌，产生强烈的收缩血管作用，用药后，由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，从而达到止血目的。该患者无冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、肺源性心脏病、心力衰竭等药物禁忌，因此可以选用。然而垂体后叶素这种对内脏血管的收缩作用并无选择性，常会产生面色苍白、出汗、心悸、胸闷、呕吐、血压升高、低钠血症、幻视、幻听等不良反应。药师在用药过程中都密切观察患者是否出现上述变化以保障药物治疗的安全性。
3.2.2氨甲环酸 为抗纤维蛋白溶解药物，主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白溶解亢进所致的各种出血。使用氨甲环酸期间药师提示医生监测了患者的心肌损伤标志物、肾功能、尿常规及凝血四项指标，未发现有急性心肌梗死或肾功能出现异常、也没有出现血尿。若患者须持续应用时，拟进一步作眼科检查监护(例如视力测验、视觉、视野和眼底)。
3.2.3酚磺乙胺 可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，并能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间，达到止血效果。案例中患者家属曾要求给患者输注氨基酸等营养支持药物，但药师从药物相互作用方面、配伍禁忌方面提示了临床医生酚磺乙胺可与维生素K注射液混合使用，但不可与氨基已酸注射液混合使用；也不得与碳酸氢钠注射液配伍使用，以免引起变色反应；勿与氨基酸混合注射，以免引起中毒。
3.2.4血凝酶：促进凝血酶原转变成凝血酶的凝血质，但必须在凝血活化因子存在的条件下才能起到较好的抗凝作用，药师已评估过患者的血小板及凝血因子等相关指标无异常才予以使用，用于咯血的治疗的推荐剂量为：1～2KU/次，静脉注射，5～10min起效，可持续24h。
3.2.5维生素K：适当补充适量的维生素K1可促使肝脏合成凝血酶原，起到止血的作用。本患者在治疗中期复查凝血指标时发现有轻微异常，考虑是因血凝酶的使用将凝血酶原消耗过度引起，故药师建议适量补充维生素k以促进凝血并防止出血倾向。
3.2.6单硝酸异山梨酯[4,5]治疗支扩的可能机制为：扩张全身静脉系统，使静脉容量增大，静脉压下降，回心血量减少，从而降低肺动脉压；再加上其对肺动静脉的扩张致肺内血管压力下降，肺血流减慢，有利于血栓的形成而止血。且扩血管药物的应用还能中和由垂体后叶素缩血管作用引起的血压升高等不良反应，但由于单硝酸异山梨酯的扩血管作用是非特异的，因而患者在使用后出现了脑血管扩张引起的头痛不适，需进一步观察其疗效及安全性评价。
4.结论
对于支气管扩张病人反复咯血的临床症状，运用药物进行止血是必不可少的环节，对于止血药物的选择我们应结合支气管扩张的诊疗指南及患者的病史特征及相关辅助检查结果，争取用最短的时间、最少的用药来迅速止血，从而降低患者因大咯血继发支气管阻塞窒息、失血性贫血等严重并发症的风险，加强对所选用药物的治疗监护，可以有效预防药物不良反应的发生率，也可以减少患者治疗负担及住院成本。同时结合最新的询证医学报导，我们逆向思维尝试了用非止血药——单硝酸异山梨酯（扩血管药）来辅助止血治疗，并取得了较满意的治疗效果，为临床药学实践又积累了治疗经验。
【参考文献】
[1]成人支气管扩张症诊治专家共识[J].中华结核与呼吸杂志，2012,35（7）：485-492.
[2] 王吉耀.内科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2010：96.
[3]唐婷玉，黄琼栋，吴健等.肺曲霉球药物治疗有效1报导及文献复习[J].全科医学临床与教育，2011,9（6）：701-702.
[4]刘静玉.垂体后叶素联合单硝酸异山梨酯治疗60例肺结核大咯血临床效果分析[J].现代养生B，2014（2）：87-88.
[5]韩鹏，许志强，李永峰等.单硝酸异山梨酯在咯血治疗中的应用[J]. 中国老年保健医学，2009,7（8）37-38.
论文作者:蒋玲,李江萍,杨亮
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第28期
论文发表时间:2016/10/12
标签：患者论文; 曲霉论文; 山梨论文; 药师论文; 药物论文; 血管论文; 支气管扩张论文; 《医药前沿》2016年10月第28期论文;