沈阳军区北方医院外二科 110000
摘要：目的：比较输尿管镜钬激光碎石术（URSHL）与体外冲击波碎石术（ESWL）治疗输尿管结石的临床疗效。方法：对输尿管结石患者230例进行回顾性分析，其中采用ESWL治疗110例（ESWL组），采用URSHL治疗120例（URSHL组），比较两种手术方式的输尿管结石碎石的总有效率、上段结石有效率、中下段结石有效率。结果：URSHL组的总有效率85.0%要显著优于ESWL组的76.4%（P<0.05），URSHL组治疗中下段结石的有效率93.9%，要显著优于ESWL组68.3%（P<0.05），ESWL组治疗上段结石的有效率86.0%，要显著优于URSHL组74.1%。结论：ESWL与URSHL治疗输尿管结石均有良好的疗效，URSHL治疗输尿管结石的疗效要显著优于ESWL，对于输尿管中下段结石的治疗，URSHL的临床疗效要优于ESWL；而对于输尿管上段结石的治疗，ESWL的临床疗效要优于URSHL。
关键词：输尿管结石；输尿管镜；体外冲击波碎石
临床因体外冲击波碎石技术具有无需麻醉和非侵入性操作等优点而使得其应用较为广泛。但对于体积较大和滞留时间长等输尿管结石，采用体外冲击波碎石治疗后结石排净率较低，且极易形成石街。近年来，随着临床腔内技术地快速发展，输尿管镜气压弹道碎石技术得到广泛应用。
一、资料与方法
1、资料
230例患者都有不同程度的肾绞痛、腰部不适、血尿等或影像学检查发现结石。均行泌尿系B超、腹部平片、静脉肾盂造影或CT检查确诊为输尿管结石，术前无手术禁忌证。将230例患者按随机化原则分为两组，ESWL组110例，男56例，女54例，平均年龄43岁；其中输尿管上段结石50例，中段结石15例，下段结石45例；结石横径0.6～1.7cm，纵径0.7～2.4cm。URSHL组120例，男64例，女56例，平均年龄47岁；其中输尿管上段结石54例，中段结石18例，下段结石48例；结石横径0.5～1.7cm，纵径0.5～2.4cm。两组年龄、性别和病情比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2、治疗方法
①ESWL组采用ESWL治疗。碎石前要进行清理肠道准备，并行X线腹部平片检查给结石定位；使用国产JD-ESWL-V型碎石机治疗，不需要麻醉，上段结石患者采用仰卧位，中下段结石患者采用俯卧位，电压13～15.5kV，冲击次数500～1500次，术后常规给予抗炎、解痉、排石等治疗，并根据复查情况决定是否再次进行ESWL。②URSHL组采用URSHL治疗。在连续硬膜外麻醉或静脉麻醉下，患者取截石位，使用德国WolfF8/9.8硬质输尿管镜，科瑞达钬激光碎石机，硬质输尿管镜经尿道进入膀胱内，注意检查双侧输尿管，观察输尿管管口的开口方向、是否水肿以及输尿管壁段有无隆起等情况。经输尿管镜工作通道放入4F输尿管导管，采用下压入镜法将输尿管镜放入患侧输尿管，看清楚结石后用钬激光碎石，将结石击碎至直径<2mm，镜下如见结石附近有输尿管狭窄或增生息肉等，可先用钬激光将息肉灼除或将狭窄环切开再行碎石。术后常规留置F5双J管引流3～4周，并行尿管留置2～5天，术后给予抗炎、排石、解痉等治疗，术后1周复查腹部平片或泌尿系B超。疗效判断：ESWL组治疗疗效判断以3个月为限，3个月内结石排净者或结石主体排出，残留小结石不用特殊处理者为有效，反之则视为无效。URSHL组术中结石移位至肾脏，输尿管穿孔转开放手术，术后1个月复查KUB平片有较大的结石残留者均视为无效，反之则视为有效。
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3、统计学处理
对所得数据用SPSS17.0软件进行统计学处理。计量资料比较采用t检验，计数资料及构成比的比较使用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
URSHL组总有效率高于ESWL组。两组中下段结石有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），URSHL组中下段结石有效率高于ESWL组。两组上段结石有效率比较差异具有统计学意义（P<0.05），ESWL组上段结石有效率高于URSHL组，两组均未出现严重并发症。
三、讨论
20世纪80年代开始采用ESWL治疗输尿管结石，因具有结石排净率高、微创、术后并发症少等优点，在基层医院临床上广泛开展，目前仍是治疗输尿管结石最多的微创治疗方法之一。但是存在碎石后部分碎石不能完全排净、部分结石碎石效果差加重肾积水、肾功能损害等缺点，导致治疗输尿管结石失败，使ESWL的临床应用受到一定的限制。
结石的体积影响治疗效果。最大径>1.5cm的结石，由于结石与输尿管之间紧密贴近，间隙小，ESWL时碎石粒不能充分散开，未散开的碎石粒可吸收后续冲击波传递到结石出波界面的能量，影响碎石的效果。结石因为炎症被息肉包裹粘连影响治疗效果。输尿管结石表面不光滑，呈毛刺状，因长期停留在输尿管内而嵌入输尿管粘膜内，而输尿管黏膜同时嵌入结石凹槽内，形成包裹粘连，导致ESWL碎石困难，同时碎石后也难以排出。结石的成分与结构。胱氨酸结石、一水草酸钙结石难以被ESWL粉碎。输尿管产生炎性病变影响碎石的效果。结石长时间停留在输尿管内，刺激输尿管黏膜产生炎性反应，使组织产生肉芽增生、管腔变窄、管壁增厚等病理改变，致使结石被炎性息肉包裹，使碎石及排出非常困难。其他原因：如定位不准确；体位不适宜；肾功能不良等。
通过对本组手术情况的临床分析，术中精细操作及一些操作技巧是手术成功的关键：（1）顺利置入输尿管镜是手术成功的第一个关键步骤。找到输尿管口后，利用液压灌注泵的压力冲开输尿管开口。在输尿管导管引导下进镜，这样遇到在输尿管口狭窄时，用输尿管导管挑开管口，显露输尿管腔。进镜过程中始终保持输尿管管腔位于视野中心。（2）进入输尿管后，控制灌注泵压力，减慢冲洗液的流速，防止碎石上移进入肾盂。对输尿管上段靠近肾盂的结石，可用套石篮固定后再行碎石。（3）对于炎性息肉包裹的结石，为防止结石复发，连同结石周围包裹组织一并彻底切除。为防止术后输尿管狭窄，避免损伤输尿管肌层。更不能为追求结石、息肉清除干净而导致输尿管穿孔。（4）双J管作为输尿管内引流的器械，在输尿管镜钬激光碎石术成功处理输尿管结石后，常规放置双J管，以充分引流尿液，协助结石碎片排出，同时预防术后输尿管狭窄。双J管留置时间3～4周，利于肾积水的引流从而减轻肾积水，减少碎石后再发生输尿管梗阻及逆行性尿路感染的发生率。ESWL与输尿管镜钬激光碎石间隔时间目前还存在争论。本组手术均为ESWL术后2周以上时间进行，预后满意，因为如果ESWL治疗输尿管结石有效，大部分结石于2周内能够排出，同时此时手术可以避开输尿管炎症水肿期，降低输尿管损伤的发生率。总之，术中只有精细操作、掌握输尿管镜的操作技巧及钬激光的特点，可明显降低输尿管镜钬激光碎石的并发症的发生率。
参考文献：
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[3]向阳，肖迪，孙永昌等.输尿管镜气压弹道碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石的疗效比较与选择[J].临床泌尿外科杂志，2011
论文作者:穆延来
论文发表刊物:《健康世界》2014年23期供稿
论文发表时间:2016/4/5
标签：输尿管论文; 结石论文; 碎石论文; 有效率论文; 术后论文; 输尿管结石论文; 疗效论文; 《健康世界》2014年23期供稿论文;