南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院骨科 江苏 南京 210000
【中图分类号】R687.5 【文献标识码】A 【文章编号】2096-0867（2016）-07-222-02
一、概述
截肢是指切除身体四肢的一部分，其中在关节的切除称为关节离断，截肢术是指经骨或关节将肢体截除，并通过体疗训练和安装假肢使该残肢发挥其应有的作用。而截肢的目标则是切除病变肢体部分及重建具有生理功能的残端。对肢体无法修复的损伤或病变施行截肢手术，实际上是使病人返回正常生活自食其力的第一步。因此，截肢手术应该像整形和重建手术一样，在计划和实施过程中需要同样的细心和技术。病肢和伤肢的血运丧失无法修复是截肢的唯一绝对适应症。截肢的一般适应症包括：周围血管疾病、创伤、感染、肿瘤、神经损伤、先天发育异常。
二、术前护理
1、心理护理 虽然截肢的长度部位不同，但都会使躯体外观遗留永久性缺陷，并相应使肢体功能出现障碍或丧失，不仅影响正常生活劳动和社会交往，而且造成病人永久的心理创伤，其潜在的不良心态可爱影响患者的一生。因此，一旦决定截肢后有必要选择性地向病人通报病情，介绍治疗的重要性，手术的具体方案，介绍相同病例康复效果，帮助病人从悲观、绝望的心理中走出来，并做好家属的工作，取得理解、信任和支持。
2、合理利用选择抗生素 对肢体严重外伤及感染应及时做细菌培养及药敏实验，根据结果选择抗生素，慢性感染的病人术前应大剂量应用抗生素3天以上，防止术后残端感染。对特异性感染病人应做好隔离，最好术后并发症的发生。
3、控制和消除潜在性疾病 对糖尿病，贫血，严重衰竭，水、电解质紊乱的病人应积极采取对症治疗，控制病情，改善机体状况，待全身状况好转后再进行手术治疗，以增加残端和伤口的愈合能力，减少术后并发症的发生。
4、对有贫血，低蛋白血症，长期慢性消耗性疾病，恶液质等病人术前应补充高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时可输血或给予静脉高营养，以利于伤口的愈合。
5、对截肢部位皮肤完整者，术前应做好皮肤准备，肢体有开放性伤口、窦道、感染病灶时，术前应加强换药。
6、术前将病情告知，征得病人和家属同意并签字，报院领导审批，待院领导签字后方可施行截肢术。
7、下肢截肢病人训练床上使用大、小便器，指导学会拐杖的使用，进行手臂拉力训练，以便术后扶拐下地活动。
三、术后护理
1、严格床头交接班 尤其是对于严重创伤后感染、高龄或年幼患者，每班做到床头交接班，严密观察病人的生命体征，全身状况及残端伤口情况。
2、心理护理 截肢术后，患者因躯体不同程度的残疾和缺陷，不但要承受肉体上的痛苦，还将承受家庭、社会、经济等方面的心理压力，此次又因病情需要而再次手术。考虑到患者的年龄和经济条件，我们认为要特别重视患者的心理护理，了解患者心理状态，热情与患者交流，帮助正确认识疾病，接受现实，帮助她树立正确的人生观，使她认识到虽然失去了肢体但同样可以成为对社会有贡献的人。患者方面，对自己的身体需要重新认识，对别人的反应也要重新评价，而且必须适应与接受这些改变。此外，患者的不确定感可影响机体康复和今后生活，降低应对能力，从而影响机体康复和术后生活质量。护理人员应该以高度的同情心和责任感做好截肢患者及家属的心理护理，术后待患者生命体征平稳后，针对患者的心理需求，同情、关心、体贴患者，创造舒适、温馨的环境实施个性化护理措施，经常深入病房与患者进行交谈，了解患者的心理状态，介绍成功的病历，使患者能明确疾病的发展，熟悉治疗进程，经历与预期一致的体验，以降低疾病的不确定感。护士除提供医疗帮助性支持、情绪性支持和信息支持外，还应增强患者准确评价自身，以提高社会适应能力。
3、术后禁食，直至肠蠕动恢复。患者排气后一般先进流质，如米汤等，逐步过度到普食，要以高蛋白、高热量，高维生素饮食为主，以补充机体需要，并给予丰富的纤维素，以促进肠蠕动恢复，保持患者大便通畅。对于全身情况较差的患者应予增加营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。因患者长期便秘，嘱其多食水果、蔬菜，必要时给予口服蜂蜜水，番泻叶［2］。
4、残端包扎 所有骨突出均应用棉垫衬护，然后用弹力绑带包扎，弹力绑带包扎不宜过紧，应做到斜形环绕，直至关节的近侧。
5、防止伤口出血 注意截肢术后肢体残端渗血情况，床边备止血带，以防残端血管结扎线脱落导致大出血而危及生命，若创口出血量大，立即在肢体近端扎止血带，通知医生，及时处理。
6、妥善固定引流管，防止折叠、扭曲、脱落、滑出，保持引流通畅，维持负压状态，并观察引流液的颜色、性质、量并准确记录，如每小时大于200ml及时通知医生处理。
7、每日应观察残端的皮肤，注意有无压痛，发红或其他皮肤受到刺激或撕裂现象，不可在残端上贴胶布，因撕掉时能刺激皮肤造成溃破。
8、功能锻炼 截肢后无论年龄的大小，教育程度高低，对如何锻炼肌力、防止关节僵硬及康复支具的使用，训练知识缺乏，使他们面对残缺的身体更显得无能、无力、无助，护士应热情、亲切地向患者介绍功能锻炼的方法。
（1）日常功能训练 术后残端应给予均匀压迫，以促进残端组织收缩。术后1天抬高患肢，促进静脉回流，防止肿胀，病人卧术休息，鼓励深呼吸及有效咳嗽咳痰方法，预防肺部感染。
（2）关节活动训练 指导关节活动的原则是从被动活动到主动辅助活动，再过度到主动活动。具体方法是：术后第2天起在不引起不能耐受疼痛情况下，进行被动的范围尽量接近正常的最大限度的髋关节屈、伸、外展、内收等活动，活动时速度要缓慢，动作要轰轻柔，2次/天，屈、伸、外展、内收每日3遍。当患肢疼痛减轻后后逐渐过度为主动辅助运动，最后吊患者进行主动运动，每天2次或3次，每次10～15分钟。
（3）增加肌力与耐受训练
1）屈髋肌训练 仰卧，健肢屈髋屈膝，双手抱住健侧膝盖，将残肢尽量屈曲坚持5～秒。
2）伸髋肌训练 仰卧，残肢下垫一软枕，嘱患者使残肢向下尽量将软枕压扁并坚持5～秒。
3）髋内收肌训练 仰卧或俯卧，双腿间夹一软枕，嘱患者使残端尽量内收将枕头压扁并坚持5～秒。
4）髋外展训练 仰卧或俯卧，嘱患者将残肢尽量外展并坚持5～秒。
以上活动每天各做6～10次，每天各做5遍，3～5天后将软枕换成稍硬的海绵垫，让患者看到自己取得的进步，增强信心，坚持锻炼。
（4）对残端进行按摩，拍打，有残端蹬踩，先蹬踩在柔软物品上，由软到硬，并逐渐增加残肢的负重，如此可软化残肢面的韧性及肌肉力量，以促进新生血管形成，通常残肢于2～月缩至原来的大小，以适合空戴假肢。
8、并发症的观察及护理
（1）出血和血肿 由于术中止血不彻底，组织处理不妥当，血管残端结扎张脱落，残端受到意外创伤，均可造成残端大出血。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆患者可突然感到残端疼痛并有肿胀感，此时，病人血压未下降，敷料也可能没渗血，但可发现残端肿胀，有波动感，如果有引流管可见引流管中有大理血液流出，出血造成患者失血、血肿，会延迟切口愈合，也易继发感染。
护理措施
1）床边备止血带，以便大出血时及时止血。如是髋关节离断术后，为了防止股动脉大出血，床旁可备足够沙袋，以便应急时压迫止血。
2）术后应每2小时挤压引流管1次，以保证引流通畅，防止块阻塞引流管，术后72小时拔出引流管后适当在周围给予及时压迫组织，如发现有大量积血流出，则应延缓取出引流物，立即加压包扎。
3）引流物取出后发现残端血肿，可在无菌条件下穿刺抽液，并加压包扎。
4）对严重出血或血肿反复发生者，则需手术探查止血。
（2）残肢疼痛 截肢术捂钱端疼痛原因很多，主要有神经残病组织再生，形成神经瘤，残端组织挤压，牵拉时引起疼痛。此外残端炎症、血肿、骨质增生、死骨存留都会引起疼痛。
护理措施
1）对术后正常出现的伤口疼痛及时按按医嘱应用镇痛药，解除病人疼痛。
2）对残端感染、血肿应对治疗；对骨质增生、死骨存留者通过手术切除骨刺，清除死骨。
3）对对神经痛的预防关键是手术操作，术后理疗、热敷、按摩均可减轻疼痛。
4）对神经瘤引起的顽固怕疼痛，可通过手术切除局部瘢痕组织和神经瘤，使神经断端回缩到正常的肌肉间隙中去。
5）幻肢觉和幻肢痛 绝大多数病人术后很长一段时间内对已经切除的部分肢体依然存在着和种虚幻的感觉，尤其是术前曾有长期严重疼痛的患者更易发生。幻肢疼痛多为持续性疼痛，且以夜间为甚，其特点和程度不一，剧烈疼痛者少。①术前做好宣教解释，使患者有充分的思想准备，接受对肢体截除的事实，并给予有效的心理护理是预防幻肢痛的有效方法。②对疾病史较长的病人可轻轻扣击其神经残端（或神经痛），也可采取多种理疗方法，如热敷、离子置入等。③早期装配假肢，如下肢假肢者可早期下床，对残端间歇性加压刺激，一般数月后穿戴正规假肢后，幻肢觉，幻肢痛可望消失。④顽固性幻肢疼痛者除以上处理外，还可行普鲁卡因封闭、交感神经阻滞或交感神经切除术。⑤对幻肢疼痛等不主张应用镇痛药物治疗，因为其属于精神因素引起，药物治疗虽有止痛和暗示作用，但并不解决根本问题，且易形成药物依赖性。
（3）残端感染 无论是残端软组织感染还是合并骨髓炎，都会加重病情，延长愈合时间，并形成大面积的瘢痕，残端感染以周围血管疾病面截肢者多见，尤其是糖尿病患者。此外，也可见于严重创伤，急性坏疽病人。
护理措施
1）术前应针对性应用抗生素，术中严格无菌操作，严格清创，认真止血，尽可能排除易感染因素。
2）术后适当加压包扎，根据情况残端留置引流物。
3）及时做局部渗出液细菌培养和药敏感实验，合理应用抗生素。
4）发现局部感染后可拆除部分缝线，感染灶及时引流，严重感染或特异性感染（如气性坏疽）应完全开放伤口，积极抗感染治疗，必要时再行高位截肢术。
（4）残端窦道和溃疡 原因：①残端局部血液循环不佳，残端经受了带有假肢时所承受的压力，皮肤破溃形成溃疡；②伤口缝合不良，切口瘢痕组织过多，周围出现皱褶容易藏污纳垢，引起毛囊炎或皮肤糜烂；③伤口深部存留异物，导致经久不俞愈的残端窦道。
护理措施
1）早期加压残端护理，促进局部血液循环，并注意残端皮肤的摩擦、拍打，提高皮肤的耐压和耐磨。
2）保持残端清洁，加强伤口护理。
3）皮瓣过长可行切口上切除，皮肤糜烂和溃疡者，应针对病因病因及时去除，按时换药。
4）对慢性不愈的窦道应采取手术治疗，清除异物，切除窦道，必要时可植皮。
（5）关节挛缩 术后由于残端疼痛、感染、肌肉痉挛，术后患肢未放置于功能位或忽略了伸屈关节的功能锻炼，都有可能致残肢上方的关节发天挛缩，手术截肢平面不齐使残肢肌力不平衡，也是导致畸形发生的原因。大腿截肢术后应防止髋关节屈曲、外展挛缩，小腿截肢术后应避免关节屈曲挛缩。
护理措施
1）下肢截肢患者抬高患肢不可超过2天，及时使残肢维持在伸展位或固定于功能位。注意不要将患肢放在枕头上抬高，要利用床尾抬高的方法达到使患肢抬高的目的，因为这可能造成髋和膝关节的屈曲。
2）术后及时应用镇痛药物，解除肌肉痉挛，并注意预防残端感染。
3）膝下截肢术后，坐、躺时汪要让残肢垂下床缘，长时间牌屈膝位；膝上截肢术后，不要将枕头放在两腿之间，更不要把残肢放在拐杖的手柄上。
4）病情稳定后应及时行残肢功能康复产，鼓励病人勤翻身，可俯卧、侧卧，每次更换体位持续30分钟以上，俯卧时可在腹下垫一软枕，残肢用力向内挤压，以增强内收肌肌力，防止外展挛缩。
5）对关节轻、中度挛缩需要通过楔形石膏和手术治疗。
（6）残端紧缩 多发于上肢近侧，残端出现肿胀、硬化、发红、水疱、伤口内渗出液增多，易合并感染。
护理措施
1）残端提高、弹力绷带包扎、压力包扎不仅能控制水肿，而且可使脂肪组织缩小，便于日后能紧凑于假肢臼内，不再发生萎缩。
2）臼状石膏可给残端坚实的压力，更好地控制水肿，紧裹和保护伤口，使残端能萎缩。
（7）残端水肿或萎缩多由于残端过短或肢槽不合所致，结果造成局部血液和淋巴循环障碍、使残端水肿加剧，从而导致肌肉萎缩。
护理措施
1）术后抬高患肢位置，促进静脉血液回流，注意术后2天后平放肢体。
2）绷带包扎过紧或不得要领造成的残端水肿，应及时松解，改用弹力绷带包扎。
3）使用石膏绷带和立即性假肢可减轻残端水肿，使用石膏时应注意观察，防止松脱。
4）加强残肢功能锻炼，改善局部血液循环，避免残端水肿。
5）残端过短或假肢槽不合体时，易造成局部挤压，影响血液循环，导致残端水肿而出现肌肉萎缩，应及时更换合适假肢，局部按摩、理疗，加强功能锻炼。
（8）残端骨突出多发生于儿童截肢术后，由于儿童骨骼继续生长发育，而皮肤、软组织等发育缓慢或停滞，断骨端因生长超过残端软组织所能适应的长度向外突起，无法适应假肢，只能手术修复。
四、健康教育
1、增加营养，增加机体体能，为假肢的安装、训练提供身体基础。
2、调整好心态，以正确的态度面对截肢现实，回归社会，从事力所能及的工作。
3、继续康复训练，能够独立正确地装卸假肢，学会假肢的基本操作技术，熟练掌握假肢操作技巧，提高利用假肢活动的效率和耐久力，达到利用假肢进行日常生活了职业活动。
4、活动和休息 不能下床走动的病人，可用轮椅将其推到室外活动，当病人无法休息和睡眠时。应安排和创造安静舒适的环境，或在睡前服镇静药物，以改善睡眠质量。
5、定期门诊复查，观察残端病况，尽早安装假肢。
论文作者:吴爱萍,张子凤
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第7期
论文发表时间:2016/8/29
标签：术后论文; 患者论文; 假肢论文; 残肢论文; 关节论文; 病人论文; 疼痛论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第7期论文;