【摘 要】【目的】 总结经导管主动脉瓣植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）患者的护理方法。【方法】 回顾性分析2例在我院心内科行TAVI患者的病例资料，总结围术期的护理体会。【结果】2 例患者均有TAVI指证，术后恢复良好，采取了必要措施减少并发症。【结论】 TAVI 可有效改善患者心功能，通过围术期严密监护，有利于患者早期心功能的恢复，减少并发症的发生。
【关键词】经导管主动脉瓣植入术；主动脉狭窄；护理
主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis，AS）是窄是一种进行性加重的心脏瓣膜病，其中退行性老年钙化性AS是老年人最常见的AS类型。该病与年龄相关，表现为主动脉瓣退行性钙化性狭窄，是老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一[1]。随着老龄化的加快，AS的发病率也逐渐增加。流行病学调查显示，75岁至85岁，重度AS的发病率由2％增加到6％[2]。对于重度AS的患者，主要的治疗方法 为外科主动脉瓣置换术和经皮主动脉瓣扩张术。外科主动脉瓣置换术需要全麻和体外循环辅助，手术创伤大，术后恢复时间长，部分高龄、合并症多、心功能差的患者却由于无法耐受开胸手术而得不到有效的治疗。经皮主动脉瓣扩张术尽管创伤较小，但只能短时间缓解患者的症状，无法从根本上解决主动脉瓣重度狭窄问题。
经导管主动脉植入术（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）是通过患者的动、静脉系统或左心室心尖，利用介入导管将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区后打开，替代并覆盖原有主动脉瓣，实现瓣膜的正常生理功能。因此，TAVI是一种针对高龄、高风险患者的微创主动脉瓣替代方法[3]。然而，目前国内TAVI开展单位较少，在术后护理方面尚无充分护理经验总结。我院心内科于2017年11月至2018年3月对2例严重主动脉狭窄的患者实施TAVI，并获得圆满成功，现将围术期护理总结如下。
1病例资料
病例１：患者男，74岁，因“间断性胸闷8年，气促2月，晕厥2次”入院。既往高血压病史10年余，糖耐量异常病史1年余。在我院行心脏彩色超声检查示：升主动脉扩张，主动脉瓣钙化并重度狭窄及轻度返流；二尖瓣后瓣环钙化并轻度返流；三尖瓣轻微返流；中量心包积液；左室收缩功能偏低。心脏冠状动脉血管成像：左冠前降支近段及右冠多发钙化斑块，中度狭窄。三叶型主动脉瓣并瓣膜多发钙化；二尖瓣钙化；左心室壁肥厚。EuroscoreII评分预测手术死亡率为2.37%。术前血钠、血氯低，予静脉小心补充浓钠治疗。在充分纠正心衰和电解质紊乱条件下，患者在全麻下先经右颈静脉植入临时起搏器，再行TAVI。术后转入CCU，术后24小时内患者出现血尿，考虑尿管损伤，予膀胱持续冲洗，未发生心脏压塞、恶性心律失常、冠脉闭塞、大出血等严重并发症。术后第3天心脏彩超显示人工主动脉功能正常，左室收缩功能正常，中量心包积液。术后第4天出现发热，最高38.5℃，予强化抗感染治疗后逐渐退热。患者恢复良好，生命体征平稳，动脉切口无渗血，在CCU住院5天后转入普通病房，14天后康复出院。2个月后复查无相关并发症出现，人工瓣膜工作良好。
病例2：患者男，79岁，因“活动后气促半年，加重2月”入院。既往高血压病史20余年。在我院行心脏彩色超声检查示：心脏瓣膜病，主动脉瓣钙化并重度狭窄及轻度返流；升主动脉瘤样扩张；二尖瓣、三尖瓣及肺动脉瓣轻度返流；左室收缩功能降低。头颅CT提示多发腔隙性脑梗死。EuroscoreII评分预测手术死亡率为2.72%。入院后全麻下先经右颈静脉植入临时起搏器，再行TAVI。术后转入CCU。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后12小时患者出现烦躁，予冬眠合剂镇静，急查头颅CT未见新发出血、梗塞灶，考虑麻醉药后效应。密切监护24小时，未发生心脏压塞、恶性心律失常、冠脉闭塞、大出血等严重并发症，撤除镇静后患者神志清晰。术后第2天出现轻微气促，查胸片示：双肺炎症并双侧胸腔积液，积液较前增多，不排除心源性肺水肿。予控制补液速度、抗感染处理。术后第3天心脏彩超提示主动脉瓣植入术后；主动脉瓣轻微返流，轻-中度瓣周漏；左室收缩功能降低。经抗感染、患者恢复良好，生命体征平稳，动脉切口无渗血，在CCU住院7天后转入普通病房，15天后康复出院。
2 护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理 TAVI虽然不是开胸手术，但仍需要经历全麻和一定的创伤。手术作为一种刺激，可使患者产生紧张焦虑等情绪。此项手术在国内开展尚少，两例均为高龄患者，多次因心衰入院，求生欲望强烈，对手术的紧张焦虑情绪更为明显。为此，我们积极配合医生手术方案，术前责任护士向患者及家属详细讲解手术具体过程，术中患者需要配合注意事项，并向患者介绍术者、麻醉医师、术中护理人员等，使患者充分了解手术经过，让其增强康复信心，有效缓解患者不安情绪。同时还告知患者术中、术后护理事项以及观察病情指标等，进一步稳定患者情绪[4]。术前一晚提供独立房间，遵医嘱给予适量镇静药物，保证患者充分休息。
2.1.2完善的术前准备流程 首先针对基础疾病给予口服降压药物控制血压，血压不宜过低，控制在120~130/70~80mmHg。其次予缓解心绞痛、调节血脂等治疗。最后最重要一点是改善心功能，适当予利尿处理，同时纠正电解质紊乱。有肺部感染的需在术前应用抗生素治疗。术前检查血常规、肾功能等，注意纠正贫血、肾功能不全不良情况，并通知输血科给予备血、心外科后备紧急开胸。建立两条静脉通道以便术中补液和用药，备术区皮肤。评估患者手术部位皮肤的完整性，有无结痂、疤痕、皮疹以及毛发情况，颈胸部备皮范围上及下颌，下至肋缘；两侧至腋中线。腹股沟区备皮范围为上至脐水平、两侧至腋中线、下至大腿中上1/3处，包括会阴部[5]。术前相关人员访视，嘱其排空大小便后，取下假牙、装饰品，做好保暖措施。导管室护理人员在病房准备呼吸机并调节好呼吸机模及参数，确保呼吸机工作正常、性能良好待机备用。安装好负压吸引装置并试用性能良好。准备DSA机器工作正常。准备床边心脏彩超机并确认设备工作正常。备急救药物如多巴胺、肾上腺素、阿托品、异丙肾上腺素、呋塞米、地塞米松等；急救用品如手术包、纱布、绷带等；急救器械如除颤仪、心电监护仪、输液泵等，确保性能良好，试用正常，处于备用状态。
2.2术中护理
与常规介入治疗不同，患者需在全麻情况下进行手术，因此必须对心率、心律、血压、呼吸情况密切观察，及时发现由创伤性操作导致的心律失常、心脏压塞或其他致命并发症，对发生并发症应积极、快速、准确处理。对于室性心律失常高危患者，术前在胸前贴自动除颤电极。TAVI术中常规配备临时起搏器，需配合医生固定起搏器导线。准备急救药物如多巴胺、阿托品、肾上腺素、胺碘酮等。备好心包切开所需用物，及负压吸引瓶。
2.3术后护理
2.3.1 病情观察 患者入CCU立即给予连续心电血压及血氧饱和度监测，持续动脉血压、中心静脉压（central venos pressure，CVP）监测。观察心率、心律、血压、CVP、氧饱和度、末稍循环、神志等情况。由于患者禁食时间长，加上术中出血以及经气道的不显性失水，应根据病情维持有效循环血容量。血压及CVP同时监测，可及时反映循环功能。当患者CVP＞10cmH2O、心 率 ＜100次／min、平 均 动 脉 压75mmHg、末稍温暖、尿量充足、神志清醒者，一般表示血容量已补足[6]。维持体液平衡，记录每小时出入量，量出为入，及时发现少尿、无尿症状。严格控制静脉补液量，静脉输液速度应均衡，避免急性心力衰竭。由于麻醉药品对神志有影响，密切关注患者神志变化。若出现烦躁、嗜睡甚至昏迷，查体两侧瞳孔不等大或瞳孔缩小，四肢肌力下降，需及时提醒医生查看病人，排除急性脑血管意外。其中1例患者术后出现烦躁，头颅CT排除脑血管意外，考虑麻醉药物引起的精神兴奋所致。
2.3.2 出血情况 该手术穿刺点相对较多，右侧股动脉切开处为主动脉支架植入路径，左侧股动脉为猪尾造影导管，右侧颈静脉穿刺处为临时起搏器植入路径。术后患者平卧，双侧下肢严格制动至少12小时，伤口弹力绷带加压包扎，24 小时后伤口换药。注意观察患者伤口有无渗血、皮下瘀斑、血肿，评估双侧足背动脉搏动强弱及两侧是否对称，观察双下肢皮肤颜色、温度，询问患者有无肿胀、麻木、疼痛等异常感觉。患者术后常使用肝素+双联抗血小板治疗，因此要观察其全身有无出血征兆，如大小便颜色、性状及量，有无皮下散在出血点、瘀斑或瘀斑，有无口腔黏膜、牙龈出血等。两例患者左股动脉穿刺点使用Angioseal封闭，右股动
论文作者:王春红,屈曾,李启龙,陈伟乐,周津津
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期
论文发表时间:2018/11/21
标签：患者论文; 主动脉论文; 术后论文; 手术论文; 导管论文; 动脉论文; 并发症论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年5月上第9期论文;