哈尔滨市阿城区人民医院 150300
【摘 要】目的：观察低分子肝素治疗老年不稳定型心绞痛的疗效及安全性。方法：具有典型的临床症状和心电图改变而确诊的老年不稳定型心绞痛病人45例，平均年龄（74±1．6）岁。给予抗心绞痛常规治疗加皮下每12小时注射低分子肝素O.04ml，连用10天。根据治疗前后症状及心电图变化判定显效、有效或无效，并于用药前后测定血常规、血小板。结果：低分子肝素治疗老年不稳定型心绞痛病人的临床疗效为84.4％。低分子肝素有减少心绞痛发作次数和硝酸甘油用量，缩短心绞痛发作时间，减轻心肌缺血程度等作用。结论：低分子肝素对控制老年不稳定型心绞痛发作效果明确，使用安全方便。
【关键词】低分子肝素；老年不稳定型心绞痛；老年人
不稳定型心绞痛指患者处于急性心绞痛和稳定型心绞痛之间的一种临床状态，患者的病情可以迅速发展成为急性心肌梗死，严重时甚至导致死亡。而老年患者由于自身机能的下降，更易发生危险。不稳定型心绞痛的主要发病机理是由于富含血小板的白色血栓造成，而此时禁用溶栓治疗，需要进行抗凝治疗，因此低分子肝素在不稳定型心绞痛的治疗中起到越来越重要的作用。笔者采用低分子肝素治疗老年不稳定型心绞痛患者45例，取得了满意的疗效，现报道如下。
1. 资料与方法
1.1 病例选择
本组45例，男25例，女20例。年龄39～89岁，平均（53±7）岁。心绞痛病程0～12年，平均（7±1.2）年。心绞痛类型：初发劳累型 9例，恶化劳累型16例，自发型5例，混合型15例。均符合1979年WHO制定的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，并符合以下条件：第一具有典型的心绞痛症状，经一般抗心肌缺血药物（硝酸酯类、B受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、阿司匹林）治疗效果不明显。第二排除急性或陈旧性心肌梗死、中重度心力衰竭、严重心律失常、中重度慢性阻塞性肺部疾病、半年内经历过大中型手术或严重外伤、有脑出血史者、主动脉夹层动脉瘤、收缩压大于4kPa或舒张压大于6kPa的病人（1mmHg：0.3kPa）。
1.2 给药方法
将入院前经抗心肌缺血药物治疗1小时以后，心绞痛症状仍明显者收入病房。立即给予低分子肝素钙注射液（广东天普生物化学制药有限公司生产）5000U腹部皮下注射，每12h注射1次，连续7天为一疗程。用药期间维持抗心绞痛药物常规治疗。出于伦理学考虑不设对照组。
1.3 观察指标
心绞痛发作次数及程度、心电图sT—T改变，抽血测定凝血酶时间，凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、血小板。观察终点为发生心脏事件及严重出血。
1.4 疗效评价
第一显效：症状消失或基本消失，心电图sT段压低恢复正常或大致正常；第二有效：心绞痛发作减少2／3。
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2.护 理
2.1心理护理
护理过程中，患者常因频繁的胸闷、憋气、心前区疼痛等感到恐惧、精神紧张，以致病情进一步加重引起病情恶化。根据具体情况，有的放矢地对患者加以安慰、解释、开导，主动向患者介绍本病的有关知识。如本病的发生、发展与转归，应如何预防、治疗和护理，介绍同类好转患者，克服患者紧张消极情绪，从心理上消除患者的思想顾虑。取得他们的配合。
2.2治疗护理
第一病情监护：用药前后要描记全导联的心电图。密切观察心绞痛发作次数、发作程度以及持续时间。定时监测血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白定量，观察皮肤有无淤点，肌注、静脉穿刺部位是否有淤斑存在。第二病情严重时先给予持续高流量吸氧，情稳定时给予间断性吸氧，改善心肌缺氧、缓解心绞痛。第三心绞痛发作时，立即给予硝酸甘油舌下含服，以扩张动脉、缓解心绞痛，静滴硝酸甘油时应严格控制滴数，以防滴速过快，引起血压下降及心率加快。第四注射低分子肝素时，注射部位选择脐上下5em、左右到10em范围内（除外脐周1cm）腹壁皮下，药液应注入脂肪层。注射时，注射者用左手拇指和食指捏起腹壁皮肤形成皮下皱褶，固定注射器针头垂直插入。注射完毕后顺着进针角度拔针，用无菌干棉签按压 2～3min。
2.3 饮食护理
选用流质或半流质饮食。适量食用绿叶蔬菜、水果，避免进食含过多维生素K的食物，以免影响抗凝剂的作用。少食用过硬食物，保持大便通畅，防止便秘。
3 讨论
老年不稳定型心绞痛存在于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征。由于其易发展为急性心肌梗死或猝死，因此及时诊断、正确治疗是至关重要的。主要包括初发型心绞痛、恶化型心绞痛，自发型心绞痛、X综合征、卧位心绞痛、餐后心绞痛也属于不稳定型心绞痛范围。变异型心绞痛亦属不稳定型心绞痛。老年不稳定型心绞痛的主要病理基础为冠脉粥样硬化斑块破裂伴有血栓形成，患者发生心脏事件的危险性显著增加。目前多主张采用抗凝疗法，以防止和减少病变部位血栓形成和扩展。低分子肝素是普通肝素通过化学或酶促解聚后制得的分子量在4000～60OO之间的化合物，因其分子量小，故具有选择性抗凝血因子xa活性，而对凝血酶及其他凝血因子影响较小。分子量越小抗凝血因子xa活性越强。这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用，降低了出血的危险。同时低分子肝素与血浆蛋白的亲和力很低，因而生物利用度较高，半衰期长（是普通肝素的 2～4倍），清除是非剂量依赖性，抗凝活性与剂量大小直接相关，所以一般剂量应用不需要实验室监测。本组45例患者采用国产低分子肝素钙治疗后，其有效率达84.4％，无心梗和猝死发生，可能与观察例数不够多及临床观察 时间不够长有关，但可以看出，老年不稳定型心绞痛的患者在常规治疗的基础上加用低分子肝素可提高疗效并进一步改善预后。本研究也显示该药使用前后出血副作用极低，使用安全、方便，患者易于接受，在临床上值得推广使用。
4.结束
低分子肝素治疗不稳定型心绞痛，能在积极抗凝和抗血小板治疗的基础上扩张冠状动脉，增加冠脉血液流量，降低心肌耗氧量，从而改善心绞痛情况。从本研究结果可以看出：心绞痛疗效和心电图疗效总有效率分别可以达到 84.4％和84.4％。与以往的常规治疗相比有明显的提高，而且也没有影响患者的凝血功能。
参考文献：
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论文作者:曲立杰
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第5期
论文发表时间:2016/6/27
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