甘肃省敦煌市医院创伤外科 736200
摘要：目的 探讨锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨治疗复杂胫骨平台骨折的临床疗效。方法 对21 例复杂胫骨平台骨折患者全部采取同种异体骨植骨，并用锁定钢板稳定固定，术后根据骨折类型及手术固定情况，早期结合CPM机行膝关节功能锻炼或石膏外固定。结果 所有患者术后获8～34个月（平均17个月）的随访，骨折均获骨性愈合，骨折愈合时间平均为5个月。膝关节功能参照HSS评分标准，优10 例，良7 例，可3 例，优良率为85％。结论 锁定钢板内固定结合同种异体骨植骨为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，避免术后胫骨平台发生Ⅱ期塌陷，临床疗效满意。
关键词：胫骨平台骨折；锁定钢板；内固定；同种异体骨；植骨
复杂胫骨平台骨折是指累及双侧平台，或伴有骨干或干骺端的胫骨平台骨折。膝关节遭受内/外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后将对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
我院自2014年1月至2016年3月间收治20 例复杂胫骨平台骨折，采用锁定钢板内固定加同种异体骨植骨治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组共21 例，男14 例，女7 例；年龄27～55 岁，平均40 岁。致伤原因：交通伤14 例，坠落伤4 例，压砸伤3 例。开放性骨折6 例，闭合性骨折15例。按照Schatzker分型，Ⅳ型5 例，Ⅴ型7 例，Ⅵ型9 例。合并伤：半月板损伤4 例，前后交叉韧带损伤3 例，内侧副韧带损伤2 例，外侧副韧带损伤2 例，无血管损伤。其中有1 例同时有外侧副韧带合并后交叉韧带、半月板损伤，同时合并其他部位的骨折或脱位7 例。
1.2手术中关节扩张及滑膜的部分切除等会引起关节内渗出液的增多或出血等，术后患肢抬高有利于静脉回流从而消肿、缓解疼痛，患肢抬高时注意足高于膝，膝高于心脏平面，手术方法为达到减少静脉淤滞，促进淋巴回流，静脉回流及减少患肢水肿的目的，应利用重力作用安排体位，患肢应高于心脏水平，一般情况下，平卧抬高患肢在30°，患肢抬高以达到促进静脉和淋巴的回流、消除水肿和减轻疼痛的目的。另外术后患肢还需加压包扎，防止关节积血。
对局部软组织肿胀明显的患者采用抬高患肢，并配合消肿药物减轻水肿，待局部软组织条件好转后行手术治疗。手术采用连续硬膜外麻醉，大腿上止血带，取膝外侧或内侧切口，暴露骨折断端，确定骨折复位的参照平面。对于移位、塌陷不明显的用顶棒或粗的克氏针进行复位；对于骨折移位、塌陷较明显的先将骨折块撬开，用骨刀在平台下5～10 mm处开孔连同软骨下骨将塌陷关节面抬起至正常水平；对于塌陷特别严重者可使塌陷关节面略高于正常水平2～3 mm，C型臂X线机透视关节面复位满意后，再予以同种异体骨填塞、压实；紧贴骨膜插入长度合适的锁定加压钢板，透视确定位置满意后在钢板近端平行关节面置入细克氏针，使不进入关节腔，作为导针与参照针，根据骨折程度予以1～3枚松质骨拉力螺钉固定；螺钉长度要合适，使不进入关节腔。采用锁定加压钢板瞄准器确定螺孔的位置，在皮肤上做小切口，钻孔，拧入长度合适的锁定螺钉。术中同时探查有无半月板、韧带损伤，如有损伤可根据情况予以修复或非手术治疗。术毕放置负压引流管，缝合伤口后加压包扎。
1.3 术后处理 本组对合并侧副韧带损伤与前交叉韧带损伤的患者术中修补，术后予以长腿石膏屈膝约30°外固定4～6周，拆除石膏后非负重下功能锻炼。其余患者术后第1天即可开始行膝关节被动活动，术后24～48 h拔除引流管，术后第3天行膝关节主动活动及CPM功能锻炼，术后4周非负重下扶拐行走，术后10～12周逐渐扶拐部分负重，术后12周后根据骨折愈合情况逐渐负重，并训练步态，恢复行走功能。
2 结果
21 例患者均获随访，平均随访时间17个月（8～34个月），所有骨折均获骨性愈合。术后未出现骨筋膜间隔综合征及下肢深静脉血栓等并发症。骨性愈合时间为3.5～6个月，平均5个月。无断钉、钢板折断并发症，伤口术后均一期愈合。X线检查未见胫骨平台发生Ⅱ期塌陷，无膝关节机械轴对线不良。治疗效果参照HSS评分标准［1］，参照功能、疼痛程度、步态、膝关节稳定程度及活动范围等5个项目进行评分，本组优10 例，良7 例，可3 例，优良率为85％。
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3 讨论
这类骨折多由高能量创伤引起，除了可表现为关节面嵌插、塌陷，骨折端粉碎外，同时还伴有邻近韧带、半月板、血管、腓总神经等损伤，或膝关节脱位。手术治疗现已成为这类骨折的首选。
3.1 手术时机的选择 复杂胫骨平台骨折患者局部软组织损伤较严重，短时间内大量出血又可导致局部软组织血供匮乏，抗感染能力减弱，把握患者的手术时机十分重要，开放性骨折、同时伴有血管损伤的患者需行急诊手术，其他患者应在局部软组织血供重建基本完成及手术野皮肤条件恢复良好后方能进行手术，一般为伤后7～14 d。期间应行抽吸关节腔内积血，长腿超膝关节石膏托固定，患肢抬高，并应用消肿药物减轻肢体肿胀。影像学检查除常规正侧位X线摄影（有时需双侧同时摄影）外，还应行CT平扫与三维重建等。
3.2 锁定加压钢板的优势与骨折复位 Lachiewicz［2］等指出，胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。
3.2.1 锁定加压钢板的特点，其特点为动力加压孔和圆锥形锁定螺纹孔的巧妙结合，有锁定和加压双重功能。其还具有角稳定和轴向稳定性的锁定螺丝钉能防止应力作用下的复位丢失。LCP 是AO/ASIF 推出的一种全新的接骨板内固定系统。该系统整合了动力加压与锁定内固定支架的优点，锁定螺钉的钉帽上有螺纹与钢板螺钉孔内的螺纹相配合，提供了螺钉与钢板的成角稳定性使得LCP特别适用于干骺端粉碎骨折及老年骨质疏松患者，使复位更为容易，同时也获得了非常稳定的固定效果，为术后关节早期锻炼及功能恢复提供了有效保证。这种螺钉与钢板之间的固定方式意味着钢板不必要与骨皮质完全相贴，最大程度地减少了钢板对骨的压迫，减少了应力遮挡的发生。在操作中可以不剥离骨膜，保存了骨折端的动脉血供和静脉回流，小范围剥离将有利于创面及骨折愈合，这些都符合微创内固定原则。
3.2.2 锁定钢板在复位、固定复杂胫骨平台骨折手术的操作优势粉碎胫骨干骺端与粉碎的双侧胫骨平台同时做到对位、对线及满意固定比较困难，利用锁定螺钉可以单皮质固定，先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定，一侧有了支撑，另一侧再复位固定很容易，缩短了手术时间［3］。而且又可以充分利用锁定钢板的解剖结构来引导复位和维持骨结构力线，使手术技术简单化。
3.3 植骨材料的选择与植骨方法 骨移植的目的是提供机械支持并在此基础上实现骨重建。自体骨来源有限，还需另作手术切口，除了增加额外创伤还会导致供区疼痛等并发症。而同种异体骨来源广泛，制备的骨条均经严格供体组织筛选，经深低温冷冻、成形、清洗、冻干、辐射灭菌等操作工艺加工而成，保留了天然骨形态发生蛋白及其他成骨活性物质，有骨修复作用，具有高安全性、低免疫原性、天然结构、使用方便等优点，是国际通用的自体骨代用产品，没有供区并发症，不增加手术时间及术中出血。而且其中的板层结构与自体骨相同，有利于骨传导，能够填充平台塌陷区复位后的骨缺损，提供一定的支撑作用。本组21例均采用同种异体骨植骨，无一例发生免疫排斥、感染等副反应。
3.4 对合并有半月板和韧带损伤的患者的治疗半月板损伤如位于红区或红白区交界部位应尽量修补。患者术中见半月板损伤均为红区纵行撕裂，即红－白撕裂或红－红撕裂，这种撕裂有很高的自然愈合率，且绝大多数并无临床症状。侧副韧带及前后交叉韧带的损伤应在平台骨折复位固定后一并修补，尽量恢复其正常解剖关系。
3.5 术后功能锻炼 膝关节的早期功能锻炼十分重要，a、早期进行功能锻炼，麻醉复苏后可行股四头肌等长收缩及踝关节主动功能锻炼。b、无痛进行功能锻炼，指术后用镇痛泵或止痛药3～5天，减轻功能锻炼时的疼痛，且每次锻炼后给予局部冰敷，减轻炎性反应。c、功能锻炼应循序渐进。
复杂胫骨平台骨折是一种关节内骨折，治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。锁定钢板内固定结合植骨为治疗胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意。为治疗复杂胫骨平台骨折提供了持续、稳固的固定，有效地防止了骨折再移位及膝关节力线的改变，术后并发症少，关节功能恢复满意。
参考文献：
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［2］Lachiewicz P，Funcik T.Factors influencing the result of open redution and internal fixation of tibial plateau fracture［J］.Clin Orthop，1990，（259）：210215.
［3］潘子翔，姜文学，张宏波，等.双侧锁定钢板治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折［J］.实用骨科杂志，2007，13（5）：274276.
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［6］Honkonen SE.Degenerative arthritis after tibial plateau fractures［J］.J Orthop Trauma，1995，9（4）：273277.
论文作者:李永辉
论文发表刊物:《健康世界》2016年第21期
论文发表时间:2016/11/22
标签：胫骨论文; 术后论文; 关节论文; 钢板论文; 膝关节论文; 平台论文; 损伤论文; 《健康世界》2016年第21期论文;