政策参与者、政策制定和改善流动人口健康状况：政策网络的路径_流动人口论文

政策参与者、政策制定与流动人口医疗卫生状况的改善：政策网络的路径，本文主要内容关键词为：政策论文,流动人口论文,参与者论文,医疗卫生论文,路径论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。

       【中图分类号】C913.7 【文献标识码】A

       【文章编号】1674-2486(2014)04-0046-21

       一、引言

       中国医疗卫生体系近年来发生了明显的变化，国家重新定位了医疗卫生改革，加快了医疗卫生保险项目发展，以便尽早实现医疗卫生服务全面覆盖，更好地抵御风险。截至2011年底，新型农村合作医疗保险覆盖了8.32亿农民，覆盖了超过96％的农村人口(中华人民共和国卫生部，2012)；城镇基本医疗保险覆盖了约4.7343亿人(2.5227亿人参加城镇职工基本保险和2.2116亿人参加城镇居民基本保险)(中华人民共和国人力资源和社会保障部，2012)，共计96.89％左右的中国人口享有某种类型的医疗保险。

       虽然医改取得显著成效，但是仅有18％(4641万)的流动人口(2.36亿①)参加了城镇职工基本医疗保险(中华人民共和国人力资源和社会保障部，2012)。正是由于城乡二元分割，大多数流动人口难以享有城市医疗卫生服务。流动人口为中国的经济快速发展做出了卓越贡献(Wang，2008)，但是由于户籍等行政规制(Fan，2001)，他们几乎无法享受社会福利，在劳动和用工市场上还倍受歧视。相较于其他中国社会群体，流动人口由于身处高职业风险的环境，居住环境恶劣甚至缺乏必要的通风和排水设施，他们的健康更容易遭受威胁。此外，该群体不仅缺乏医疗卫生常识，也缺乏获取有限医疗服务相关信息的渠道(Wei et al.，2010)。

       流动人口整体上发生严重的健康问题和遭受健康威胁的可能性更大，包括免疫接种率较低、传染病感染率较高和吸烟率较高，以及较多的职业健康问题等(Gransow，2010；韩燕玲等，2006；Hesketh et al.，2008；Hong et al.，2006)。绝大多数流动人口参加的是新型农村合作医疗制度，由于城乡二元分割，他们在城市几乎无法享受医疗卫生服务。高昂的医疗费用和苛刻的工作安排导致大部分人无法享有常规的医疗服务，因此他们更愿意选择自我医疗，或者去资质欠缺的非法小诊所就医(Hong et al.，2006)。一般而言，与其他群体相比，流动人口及其家人在获取医疗服务和相关福利方面处于劣势(Wong et al.，2007)。

       关于中国流动人口及其医疗卫生问题的研究很多，但是其中的大多数都集中在调查流动人口特有卫生问题的类型、范围和严重程度，和/或相应的对策和政策干预上(Zhan et al.，2002)，很少有研究者从流动人口医疗卫生政策制定中的主要参与者和主要影响因素的角度探讨流动人口医疗卫生政策的发展历程。本文试图通过辨识流动人口卫生政策过程中的主要参与者和他们间的互动填补此项空白，并且倡导建立包容的政策网络来完善中国流动人口的医疗卫生政策。

       后面的文章内容安排如下：第一部分，简要综述中国政策制定方面的既有文献，为后续讨论奠定理论基础；第二部分，回顾流动人口卫生政策变迁历程；第三部分，重点分析流动人口卫生政策发展过程中的主要参与者和他们彼此间的互动；第四部分，从政策网络视角解释流动人口卫生政策，验证新兴政策网络的存在；最后，本文倡导建立包容的政策网络。

       二、更加多元化的中国的政策制定：政策网络路径

       过去十年间，中国经历了翻天覆地的经济、社会和人口变化。尽管政治发展远滞后于经济变革，政治体制和政策制定过程的巨大变迁仍可窥一斑。无数研究显示中国的政策制定过程已经变得更加开放，过去被忽视的政治和社会参与者获得更多施展才能的空间(Cho，2002；Mertha，2009；Saich，2000；Zhu，2008；Zhu，2012)。中国政府已经开始有意识地鼓励公众以协商的方式参与决策(Kornreich et al.，2012)。伴随社会开放程度的持续加深和国际竞争压力的日益增大，全球化、跨国企业、国际组织和跨国非政府组织等外部力量和因素已经在中国政策制定方面发挥显著的作用。由于这些变化，中国政治体制被贴上“威权主义2.0”(Mertha，2009)或“审慎的威权主义”(He & Th

gersen，2010)的标签。

       西方决策理论模式——如政策网络框架——更多被用于揭示中国现状，有助于我们理解政府部门间的互动，大众媒体、网络社会以及其他社会组织参与政策过程等深远的社会—国家关系变迁(Groenleer et al.，2012；Hammond，2013；Zheng et al.，2010)。政策网络是西方政策研究中的重要分析框架，可以被定义为“参与者的集合，每一位参与者都有各自利益，或在特定政策部门具有利害关系，有能力左右政策成败(Peterson & Bomberg，1996)”。政策网络在解释治理(Durning，2004；Rhodes，1997)、政策形成(Atkinson & Coleman，1992；Wright，1988)、政策变迁和范式转变(Coleman & Skogstad，1995；Coleman et al.，1996)方面至关重要。政策网络理论认为，政策制定是参与者通过一系列互动和相互博弈影响特定政策议程和政策实施的结果(Zheng et al.，2010)。政策网络结构特征是影响政策变迁和政策结果的主要因素(Coleman et al.，1996；Howlett，2002；Howlett & Rayner，1995)，比如统合主义政策网络是有助于促进“集体协商式解决问题路径的范式转变，而国家主导或压力多元型的政策网络则与危机所致政策转变的关系更为密切”(Coleman et al.，1996)。政策网络构成决定了观念和利益，而观念和利益影响政策变迁的本质(渐进的或范式的)和速度(快速或渐进)(Howlett & Rayner，1995)。

       由于中国非政府组织不成熟(Green et al.，2011)，一些国内分析学家认为政策网络在政策过程中的作用较弱，但是政策网络理论的适用性在一些初步研究中已经被证实。郑海涛和她的同伴以城市卫生改革为例，探究政策网络方法在中国政策制定过程中的适用性问题，发现政策网络理论是理解中国政策制定非常有价值的工具，但是由于中西方体制和文化差异，在使用时需要适当修正(Zheng et al.，2010)。中国近年来使用该分析工具的研究越来越多(Zheng et al.，2010；朱亚鹏，2008；Zhu，2013)。陈泽强与瑟顿(Chan & Seddon，2012)认为网络治理是中国教育政策制定和实施的一个有效合法途径；朱亚鹏进一步将主要住房问题归因于闭合型住房政策的政策网络主导，认为闭合的政策网络限制了政策工具选择，从而阻碍了住房领域的重大政策变迁(朱亚鹏，2008；Zhu，2013)。

       总之，在国内外政策参与者的双重影响下，中国政策制定已经变得更加包容、多元和易参与，这就证实了政策网络理论观点的合理性。本文利用既存文献(Coleman et al.，1996；Howlett，2002；Howlett & Rayner，1995)，试图从政策网络视角解释卫生政策制定。在探讨卫生政策制定过程之前，下面先介绍中国流动人口卫生政策发展历程。

       三、从忽视到纳入：中国流动人口卫生政策变迁

       当代中国城乡人口流动很普遍，流动人口对中国经济增长贡献卓越，但他们通常被排斥在社会保障体系之外，其社会需要长期被忽视，这个群体沦为工人队伍中被极度压榨的群体(Croucher & Miles，2010)。

       粗略来讲，中国流动人口卫生政策大致分为两个阶段：第一阶段，从20世纪80年代到2005年，流动人口医疗卫生需要长期被忽视；2006年以来，在国内外双重压力下，政府意图努力建设全民覆盖的医疗保障体系，采取措施积极回应流动人口的医疗卫生需要。

       起初，仅有国家计划生育委员会为了确保流动人口遵守一胎政策，关注流动人口医疗卫生(Holdaway et al.，2011)。虽然《劳动合同法》1995年初生效时，要求雇主为工人提供合适的工作条件、禁止与受工伤和怀孕的女工解除合同，但是由于工人界定模糊不清，流动人口的这些权利都得不到保护。直到2002年《职业病防治法》公布，农民工才明确作为国家劳动力的一部分，被纳入职业病防治体系，予以平等保护。但是由于地位低、技能少，他们多集中在低收入的劳动密集型产业，甚至处于高危工作环境下，其基本医疗卫生需要很难得到满足(Wang，2006)。

       意识到这一点之后，2003年中央政府发文将工伤保险的覆盖面扩大到农民工。2004年1月1日生效的《工伤保险条例》，专门针对工伤职工的赔偿权和赔偿额度问题，对城市雇员和农民工予以平等保护。这标志着国家社会立法解决流动人口问题的开始(李凌云，2005)。值得注意的是，这一时期政府着重改善流动人口的工作条件以减少职业病、强化计划生育政策施行、降低流动人口相关公共健康风险，而不是满足其个人医疗卫生需要和减轻医疗服务费用造成的经济困难。2006年是流动人口政策的分水岭，由于高层领导换届，中国政策范式转变，在“科学发展观”和“构建和谐社会”口号下，政策重心从过分强调经济增长转变成经济发展、社会公平和环境保护均衡可持续发展(Ngok & Zhu，2010)。在此形势下，2006年可视作中国流动人口公共服务供给和权利保护的里程碑。2006年3月，国务院发布一般性综合指导意见——《国务院关于解决农民工问题的若干意见》，这是中央政府第一个直接专门针对农民工，应对他们所面临的各种问题的指导方针。该文件直接强调解决农民工问题的重要性，将农民工问题提升至“关乎经济和社会发展全局”的高度，称其为“一项建设中国特色社会主义的战略任务”。

       该意见几乎涉及农民工生活工作的方方面面，工资偏低和拖欠问题、劳动管理和就业培训、社会保障和公共服务都包含其中。为达成政策目标，2006年3月由国务院相关部门和工会、共青团、妇联等群众团体组成的联席会议。另外，还明确了中央和地方在农民工权利保护和服务递送方面的分工(此前认为中央和地方分工不明是农民工悲惨境遇的主要原因)。在医疗卫生方面，地方政府需要做到：①建立职业安全和卫生管理体系；②将农民工纳入工伤保险范围；③加强农民工疾病防控和流动儿童免疫工作；④做好计划生育工作；⑤改善农民工住宿条件等。此文件的发布，标志着农民工卫生政策模式的转变：从以管理为中心的被动、碎片化回应(仅关注职业安全、公共卫生风险以及计划生育)到建立一个综合的、立足于权利和需要的医疗卫生保护体系。

       在中央文件精神指导下，劳动和社会保障部专门规定农民工获取城市医疗卫生服务和医疗保险的途径(如《关于农民工加入医疗保险的通知》)，试图将医保覆盖扩大到中国主要城市和省会城市的制造、建设、煤矿和服务领域的合同农民工，打响了把农民工纳入医保的特殊战役。

       在2007年10月召开的中国共产党第十七届代表大会上，最高领导人宣布建立全民医疗保障体系，以解决医疗服务的负担和供给问题，由此进一步深化了农民工卫生政策范式的转变。

       目前，中国已经基本建立了以新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险为基础以城乡公共医疗服务、商业医疗保险和医疗救助项目为补充的全民覆盖的基本医疗保险体系(刘继同，2009)。这些医疗保险项目差异显著(Cook & Dummer，2004)。从某种意义上讲，农民工有权参加一种或多种保险项目。因为门槛低，大部分农民工已经参加新型农村合作医疗，但是他们在城市仅能获得非常有限的医疗服务，通常需要返乡报销医疗费用，在时间和金钱方面花费很大。他们还遭遇各种制度障碍，如繁琐的程序和审查、新型农村合作医疗保险在农村以外或城市医疗机构的低报销比例等。所有这些不利因素阻碍了农民工获得应有的医疗服务和救助。

       很多农民工由于没有正式工作，或者没有签订正式的劳动合同，无法参加城镇职工医疗保险。这些雇主(包括正规企业)利用《劳动法》的现有“漏洞”，“临时”雇工却不提供医疗保险(Zhan et al.，2002)。尽管农民工有权加入城镇居民医疗保险，但由于必须自己负担相当大的缴费比例，绝大多数人选择不参加。这导致农民工成为“夹心层”，在医疗保险方面被边缘化。截至2011年底，只有约18.36％(4641万)的农民工参加医疗保险(中华人民共和国人力资源和社会保障部，2012)。为了应对此种境况，政府启动项目使农民工能够在家乡之外的区域获取医疗服务，2012年在一个或两个省份试点，计划在“十二五”期间(2011—2015)在更多省份推广。

       上述我国农民工卫生政策变迁概况引出了新的问题。为什么这一庞大的群体医疗卫生基本需要被长期忽略?为什么农民工医疗卫生政策如此演进?接下来通过研究主要政策参与者和他们在政策制定过程中的作用来解答这些问题。

       四、政策参与者及其在卫生政策制定中的作用

       政策制定过程在中国越来越开放(Mertha，2009)，国家和社会参与者有更多机会发出呼吁、参与政策制定和实施。中国存在多层级治理结构，分为中央和地方两种类型：中央包括国务院及其有关部门；地方则包括省、市、县和乡镇各级政府。农民工医疗卫生政策受国家参与者、社会参与者和国际因素共同影响，其中，中央层面的国家参与者包括卫生部门、人力资源和社会保障部、发展与改革委员会、财政部；地方参与者则是分别在“流出地”和“流入地”负责农民工事务的村集体组织和市级政府部门。社会参与者包括社会组织、非政府组织、大众媒体和专家。在这样一个快速变化的政治、社会和人口背景下，所有参与者相互影响，推动农民工卫生政策发展。

       (一)碎片化的卫生机构和中央层国家参与者的主导

       在中国，尽管社会参与者已经参与到政策过程，并在其中发挥越来越重要的作用，但是国家参与者仍占主导地位(Mertha，2009；Zhu，2012)。在卫生政策领域，国家发挥着不可或缺的作用(Cook & Dummer，2004)，其在农民工医疗服务方面的重要作用至少体现在三个领域的主导权。首先，中央政府在议程设置和决策方面具有绝对的权威。农民工为城市建设做出了卓越贡献，而有关农民工的政策法规却成为农民工在城市获取社会权利和福利的最大障碍(Ngok，2012a)。其次，国家在界定医疗卫生指标(Cook & Dummer，2004)，以及在国家、雇主、家庭和个人提供医疗服务的责任分配方面发挥主要作用。最后，国家占有、控制和分配着绝大部分资源。

       部门间协作对于农民工卫生政策制定至关重要。由于党政结构重合以及行政机构的碎片化性质，许多部门在农民工相关医疗政策制定、实施中发挥至关重要的作用(郭岩等，2010)。例如，2013年更名的卫生和计划生育委员会负责公立医院的监督、管理以及新农合的运作；人力资源和社会保障部负责社会保险管理和基金运作、公务员保险、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和医疗救助；财政部主要负责医疗常规预算的分配；发展与改革委员会主抓长期医疗卫生发展规划工作。除此之外，教育部、民政部、国家物价局、国税局等在医疗方面也发挥着作用。但由于分工不明确，出现了责任重合和缺位的情况(Fang，2008)。每一个部门有着不同的目标、理念、策略和互动，在医疗政策制定过程中理性地最大化自身的行政力量(Zheng et al.，2010)。

       分散的行政体制弊端明显，例如延长政策制定期限、增加部际协调成本、恶化政策实施中的问题等(Lieberthal & Lampton，1992；Lieberthal & Oksenberg，1988；郭岩等，2010)。这种行政体制对中国卫生规则体系的不健全负有一定的责任(Fang，2008)，它不仅导致医疗保险体系分散，增加城镇居民和农民工医疗服务供给的行政成本，而且影响医疗服务质量的提高。

       更糟糕的是，中央政府在农民工医疗方面发挥的作用极其微弱，因此造成各地在医疗保险问题上存在明显的地方差异，阻碍了农民工卫生福利改善。正如记者采访时，卫生政策专家顾昕所述：

       “‘国家在医疗保险法律制定方面缺位，是医疗保险政策地方差异化的根源’……‘一切是模糊的，地方政府必须自行制定所有专项调控’。”(郑升，2012)

       通常，在此种情况下，地方政府采取多种卫生福利标准，随之而来的是人们涌入有较高福利的城市，仅有少数人留在低福利水平的地区。

       (二)地方政府差异化

       中国地方政府在政策制定和实施两个方面都是主要参与者。他们不仅负责调配资源和“做事情”，也主动寻求解决各种社会问题的方法。许多中央政策促使地方政府主动进行政策创新，这是中国政策制定过程的显著特征(Heilmann，2008；Zhu，2012)。

       农民工卫生福利很大程度上依赖于地方政策法规。由于缺乏专门的中央政策回应农民工卫生需要，农民工流入重镇诸如北京、深圳、上海已经着手采取措施应对与农民工医疗卫生服务相关的日益增加的压力。这三个城市在农民工医疗保险的覆盖率、财政、福利和管理方面具有不同模式(李孜、杨洁敏，2009)。换言之，农民工享有多少福利，很大程度上取决于他们工作生活的地域以及地方政府的意愿。

       其次，人口流出地和流入地政府在处理农民工医疗卫生问题上认知不同。很多人口流出地位于不发达的中西部地区，政府能力不足，也缺乏满足本地和外出农民工卫生需要的动力。他们认为农民工对居住和工作城市贡献大，因农民工而获利的是富裕的流入地政府，因此流入地政府应该承担农民工医疗服务供给的主要责任。流出地政府充其量在推行新型农村合作医疗发展方面比较积极。农民工有权参与新型农村合作医疗，可是，实际上他们并未因此而受惠。新型农村合作医疗制度要求农民工在家乡指定的诊所和医院接受医疗服务，或者返乡报销医疗费用，程序繁琐、限制严格，通常远在外地工作的大部分农民工无力负担主张权益需要付出的时间、金钱和精力。

       流入地城市政府主要关注农民工医疗卫生的三个方面：传染病、生育健康、职业病和工伤，而不是农民工的基本医疗需要。因此，大部分流入地城市面临双重困境：不愿扩大农民工医疗覆盖面和预防潜在公共卫生危机所带来的额外地方财政负担(Hu et al.，2008)。如前所述，流入地政府通过限制正式部门农民工的受益人数，减少农民工医疗福利和服务，并设置严格限制，尽可能缩减在农民工医疗卫生方面的投入。流入地政府不愿积极应对农民工的医疗卫生需要，正是利益相关者拒绝将农民工纳入城镇医疗体系实现资源共享的反映(Biao，2005)。

       更糟的是，一些地方政府甚至利用农民工使当地居民获益。例如，一些沿海地区试图通过政策设计将农民工纳入当地的社会保险体系。可是，其主要动机是从健康的农民工处获取医保缴费补贴当地居民(肖棣文，2011)。

       (三)全球化背景下的国际参与者

       全球化背景下，国际双边或多边组织、国际非政府组织和基金会、教育和研究机构在中国卫生政策制定中发挥重要作用，影响中国的主要国际“参与者”包括世界卫生组织、联合国儿童基金会、联合国艾滋病规划署、世界银行、国际劳工组织(郭岩等，2010)。例如，国际非政府组织在中国的HIV和艾滋病政策形成方面颇具影响力(Zheng & Lian，2005)。从1998年至2009年，中国参加了关注HIV/艾滋病防控的276个国际合作项目。国际参与者不仅提供超过五亿两千六百万美元用于HIV/艾滋病防控，以弥补该时期的公共财政不足，它们还在政策倡议、改善政策环境、培养社会组织以及加强社会组织能力方面取得显著成效(Sun et al.，2010)。粗略地讲，这些国际参与者主要通过三种途径影响中国卫生政策制定：①提供政策发展的技术支持；②作为中介安排资金援助和捐赠；③促进知识传播和医学教育(郭岩等，2010)。

       (四)卫生政策制定中的社会参与者

       中国卫生政策制定受到国际压力和国内社会参与者的双重影响，其中，大众媒体、智囊团、专家和非政府组织、焦点事件，在农民工卫生政策形成过程中的重要性凸显。首先，公共卫生正逐渐成为中国的热门话题，这为国内社会组织发挥作用提供了更多机会(Morrison et al.，2007)。例如，北京义联劳动法援助与研究中心——一个致力于维护中国劳工权利、促进劳动立法的国内社会组织——主要研究劳工权利和有关法律，为中国劳动法和政策优化建言献策，参与增强劳工权利保护意识的活动。该中心积极参与政策形成过程，根据北京职业病的严峻程度调查，起草了《职业病防治法》修改意见稿，在倡导《职业病防治法》过程中发挥重要作用。2010年11月，当全国人大法律委员会公开向他们征求《职业病防治法》修改意见时，中心抓住了机会，提供一份17页的修改报告，最终许多建议被纳入2012年颁布的新法案(谢文英，2011)。

       除了非政府组织，政策企业家(专家、学者、利益相关者、官员等)在中国卫生政策制定中的作用越来越重要(Hammond，2013；Zhu，2008；Zhu，2012)。他们在促进农民工卫生相关政策形成过程中表现积极，高耀洁就是其中之一。高耀洁因在河南省的艾滋病预防工作中，提倡多加关注艾滋病患者和艾滋病孤儿，而在国内外享有盛誉。

       大众媒体的作用也不容忽视，其通过报道社会问题、分析其中原因、介绍备选方案等方式吸引公众关注主要社会议题。尽管传统大众媒体作为党政宣传工具受到严格审查，但由于私人投资的介入和由此而来的残酷市场竞争，大众媒体在设置媒体议程方面已经获得一定的自主权。如，2005年7月29日，《中国青年报》公开发表国务院发展研究中心的一份研究成果：中国卫生改革并不成功。该研究由世界卫生组织提供技术支持、英国国际发展部给予财政支持。报道引起公众对医疗政策议题的广泛关注，引发后续医疗改革的新浪潮(郭岩等，2010)。中国医改重新定位以强调市场机制，重申政府在医疗财政和提升医疗公平方面的主要作用。此种改变在很大程度上使包含农民工在内的弱势群体获益。

       此外，互联网在影响中国卫生政策制定方面功不可没。互联网为信息传播和交流提供便捷新途径的同时，也意味着政府受到公众更多的监督。网络社会繁荣提供了更宽广的公共空间，很大程度上改变了中国议程设置过程的实质(Zhu & Cheng，2011)。互联网这一作用在下面讨论的张海超事件中更为明显。

       最后，焦点事件的触发机制是促使政策转变的重要因素(Birkland，1997、1998；Kingdon，1995)。例如，很多农民工在很贫苦、危险甚至恶劣的环境下工作，是许多受职业病和危险物影响的高危人群。截至2010年底，中国职业病总数共计750000例，包括653000例尘肺和47000例职业中毒。在这些病例中，2010年新增报道27240例，与2009年相比增加50％(Wang & Li，2012)。可是，受害者尤其是农民工，很难被官方认定为职业病受害者。2009年6月，张海超，一名年轻的农民工，由于不合理的法律规则，他必须通过肺部活检来证明自己患有尘肺。大众媒体和主要网络门户争相报道他的悲惨遭遇，这引发了公众对不合理职业病预防政策和法律的尖锐批判。2009年7月30日，15家大众媒体公开呼吁修改《职业病防治法》。

       迫于社会压力，有关政府部门和立法部门积极采取措施，由于地方权威干涉，张海超在无需进行手术的情况下，获得了应得的合理赔偿。卫生部因此修订了职业病审查申请程序的规则，启动职业病情况的全国调查，并采用尘肺新标准(李克杰，2009)。全国人大常委会成员和中国人民政治协商会议代表在2010年3月全国人民代表大会提交了《职业病防治法》修正案。

       2011年12月31日，在第十一届全国人大常委会第二十四次会议上，《中华人民共和国职业病防治法》修正案审议通过。新法明确扩大了诊断职业病的医疗机构范围，简化了诊断和鉴定职业病的行政程序，囊括了更多类别的职业相关疾病，劳动保护至此取得实质性进展。新法的通过是对张海超事件的直接回应(蓝方，2011)。

       (五)农民工被排斥在卫生政策制定之外

       一般而言，公众和实际上的政策目标群体很少直接参与政策制定过程(Green et al.，2011)，中国农民工这样的边缘化群体正好印证了这一点。农民工是中国城市第二大工作群体，比城市工人收入低很多(Démurger et al.，2009)，且被严重社会污名化(Chen et al.，2011)。特例并不能充分证明农民工拥有足够的政治权利。如，自2008年两名农民工当选全国人大代表之后，人们期待第十二届全国人民代表大会有更多农民工代表(霍小光、崔清新，2012)。农民工也有机会成为地方人大和党代会的代表。在广东的某些城市，农民工甚至有资格参加当地公务员考试，一旦通过考试，他们将成为流入地城市的公务员。尽管有这些进展，农民工作为一个整体，与当地人相比，实际上其政治权利并未得到充分保护，他们对关乎其切身利益的医疗服务等政策制定的影响微乎其微。

       例如，根据2010年广州流动人口服务递送的调查：112名官员回答有效，63.4％的受访者(71人)说他们部门通过特定渠道询问农民工和其他利益相关者，形成农民工政策措施时会考虑他们的建议；而9.8％的受访者回答“没有”；其余回答“不清楚”(岳经纶，2012；Ngok，2012)。可是，359名农民工调查信息显示：仅3.9％受访者说地方政府曾询问过一次关于用工和生活的有关政策，高达81.3％的受访者说当地政府从未询问过他们意见，余下的14.8％回答“不清楚”。63.4％和3.9％间的显著差异说明政府在扩大农民工参与政策制定方面的努力仍然不够。

       中国的农民工被排斥在卫生政策制定之外，原因可以归结为参与政策过程的渠道有限，以及通过集体行动寻求自身利益存在障碍。从法律上看，农民工无论其职业、性别、籍贯、种族、宗教信仰和受教育程度，都有权建立或参加工会。而事实上，他们对工会知之甚少，或者认为工会是官僚体制的一部分(Zhu，1995)，代表工人企业和地方政府利益的工会并不承认农民工的会员资格(Wong et al.，2007)。一定程度上，工会在国有企业可能代表工人利益，但是由于统合主义强权和资本主义盛行(Chen，2003)，工会在保护小型私企和外资企业中农民工的作用非常有限(Wong et al.，2007)。集体行动和利益代表的缺位决定了社会政策制定中农民工的各种社会需要被忽视。

       五、流动人口卫生政策的解释：政策网络路径

       政策网络理论具有其合理性，至少可以很好地解释中国卫生改革领域政策制定过程(Zheng et al.，2010)。事实上，农民工卫生政策制定过程符合政策网络框架的主要特征，如各种参与者的互相牵制和彼此间互动、政策过程的动态本质、网络管理的作用等(Kickert & Klijn，1997；Rhodes，1990；Zheng et al.，2010)。

       如前所述，在2003年SARS危机前，农民工的社会需要长期被忽视，国家不重视可归结为两方面原因。首先是威权体制，中央政府在政策制定方面的垄断，非政府组织、大众媒体和普通民众处于政府严格的控制下，没有机会参与政策制定过程，提升其权益(Saich，1981)。另一方面是行政结构的碎片化，政府部门试图最大化其自身利益，在政策形成和实施中，部门间协调和合作特别不稳定且困难重重(Lieberthal & Lampton，1992；Lieberthal & Oksenberg，1988)，而农民工卫生相关政策涉及计划生育、妇女卫生、工伤、传染病和艾滋病预防等多个部门。

       首先，这些政策参与者不是固定和孤立的。相反，他们彼此间有频繁的互动并且相互依存，具有明显的政策网络特征。如，考夫曼(Kaufman，2012)调查了国内受跨国非政府组织资助的非政府组织，研究其如何与政府互动进而最终成功引进国际艾滋病防治和护理模式方法，并促使政府规范包括性工作者权利、法律保护，医疗过程中感染者的赔偿以及必要药品获取有关事项。

       其次，政府试图通过网络管理促进协作。为了克服中国政治体制的最大弊端——官僚碎片化和协调问题，2006年3月，国务院成立农民工工作联席会议制度。该联席会是一个部际协调组织，由国务院领导牵头，31个部门和机构参与，旨在有分歧时交流信息，协调部门工作，制定农民工政策。

       为更好地满足农民工卫生需求，流动人口流出地和流入地政府间区域合作兴起。2006年11月，由长江沿岸的29个城市组成的所谓“长江联盟”成立。这些城市发表联合声明，废除农民工歧视性法规和费用，提高医疗保险和工伤、农民工子女教育等政策项目的保障水平②，打破行政壁垒和地方利益限制，迈出了促进农民工服务递送和权利保护的一大步。2009年11月取得实质进展，安徽、江苏、浙江三省和上海签订了《长三角地区医疗保险经办管理服务合作协议》，旨在建立基本医疗保险定点医疗机构的互认机制，以及异地医疗保险代报销合作机制(江苏省人力资源和社会保障厅、上海市人力资源和社会保障局、浙江省人力资源和社会保障厅、安徽省人力资源和社会保障厅，2009)。三省进一步细化可行性工作方针，具体体现在2010年1月生效的文件《职工基本医疗保险转移接续意见》(戚庆燕，2010)上。至此，职工医疗保险方能在三省间转移接续。完成职工参保关系自由转移持续是农民工等非本地职工获取所在地医疗服务的新跨越。

       农民工医疗卫生政策变迁与更加包容的政策网络结构密切相关。农民工卫生政策制定中，非政府组织、大众媒体、利益相关者的更多参与也意味着新观念的引入，最终导致农民工卫生政策的重大转变。可是，尽管有中央和地方切实的政策调整，由于现在农民工卫生政策子系统的政策网络是封闭的，农民工在卫生服务方面仍被边缘化。

       目前，尽管中国政治体制总体上日益多元，农民工卫生政策制定过程中出现更多参与者，但国家参与者仍主导政策网络，并与社会参与者及其观念间存在隔阂。封闭的网络结构导致渐进的政策改变，而不是根本的范式转变(Howlett，2002)。即使政策目标变化过去被视为范式转变的重要特征，封闭的政策网络在政策制定中占主导可能会限制政策工具的选择，因而阻碍范式的转变(Zhu，2013)。因此，即使国家想方设法提供更好的医疗服务，农民工这一在政治和社会上被边缘化的群体获得实质利益的道路仍很漫长。

       六、结论

       人口流动影响全球公共卫生，并对其构成重大挑战(Gushulak et al.，2009)。在国际流动人口相关卫生政策的制定过程中，政策的制定有赖于流动人口迁入的国家(Zimmerman et al.，2011)。与此经验类似，中国国内流动人口的卫生福利很大程度上取决于他们流入地省份和城市的能力和决策。根据普遍的国际政策制定实践，人口流入地城市和地区政府更愿意制定和实施专门为农民工量身定做的卫生政策，但这导致了医疗服务的不公平，甚至最终将危及整体公共卫生(Zimmerman et al.，2011)。尽管中央和地方都有明显的政策进展，农民工在卫生福利和其他社会福利问题上仍处于弱势地位。

       农民工医疗服务的不公平待遇源自中国封闭的政策制定过程。更进一步来说，政策网络封闭、国家参与者主导和社会参与者总体弱小，可能就是流动人口卫生政策制定和实施改善缓慢的原因。缺乏目标群体合作的政策制定既无回应性，也收效甚微。

       国际经验对中国处理国内流动人口的卫生议题具有重要的借鉴意义。为改善农民工卫生福利和保护农民工，需要建立一个包括国际参与者、政府部门、非政府组织、专家、研究者甚至个体流动人口等各种政策参与者在内的开放的、包容的政策网络(Gushulak et al.，2009)。

       由于国家参与者在政策制定中的主要作用，不同政府部门和更高级别的合作和协调对克服流动人口政策制定中的行政壁垒显得尤为重要。人口流入地和流出地政府都应该重视流动人口的健康议题，因为政策干预应覆盖人口迁移的每个阶段，以应对这一特殊群体的高流动性(Zimmerman et al.，2011)。此外，为适应当下社会建设的宏大政治议程，国家应该调整国家—社会关系，给社会组织和非政府组织更大空间，使其在流动人口卫生服务递送和政策倡议方面发挥更重要的作用。进一步的户籍制度改革和农民工公共财政体系改革值得考虑。最后，为了使农民工获得更好的医疗服务，赋予农民工权利、允许他们参与政策制定过程才是重中之重。

       注释：

       ①数据来源：《2013中国流动人口发展报告》。

       ②《“长江联盟”保护农民工值得期待》，《新京报》2006年11月27日(http：//news.xinhuanet.com/comments/2006-11/27/content_5394348.htm)。

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