(河南省唐河县城关镇唐河县人民医院普通外科 河南南阳 473400)
【摘要】目的：总结老年人胆石症的外科治疗经验。方法：对365例老年人胆石症的外科治疗进行回顾性分析。结果：临床治愈率93.69%，好转率3.01%，死亡率3.28%。结论：老年人胆石症并存病较多，手术风险性大，术后并发症多，死亡率高。但高龄不是外科手术的禁忌症，若能充分重视围手术期问题的处理，选择正确的手术时机和手术方式，仍能达到理想的治疗效果。
【关键词】老年人 胆石症 手术
【中图分类号】R657.4+2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-5085（2013）44-0241-02
临床资料
1.一般资料：本组365例中男性116例，女性249例，年龄60-92岁，平均年龄68岁。胆囊结石216例，其中合并急性胆囊炎168例，合并黄疸72例，急性胆管炎98例，急性胆源性胰腺炎6例。
2.伴发病：冠心病36例，高血压病102例，糖尿病79例，慢性支气管炎63例，肺气肿67例，肺心病42例，肝硬化37例，脑中风偏瘫12例。一种并存病284例，占77.80%，二种以上并存病146例，占40%。
3.手术方法：本组择期手术238例，占65.20%，急诊手术127例，占34.79%。其中行胆囊切除321例（其中腹腔镜胆囊切除192例），胆囊切开取石造瘘术6例，胆总管切开取石T管引流术149例，肝左外叶切除7例。
4.结果:平均住院21天。治愈342例，占93.69%。好转11例，占3.01%；死亡12例，占3.28%。死亡病例中百分之百存在有伴发病，其中二种以上伴发病9例，占75%。术后出现并发症77例，占21.09%，其中肺部感染23例，切口裂开5例，泌尿系感染11例，胆瘘2例。
讨论
随着我国人口老龄化问题的加重，老年人胆石症在所有胆石症病人中所占的比例逐渐升高。由于老年人体内各主要脏器多有退行性变化或伴有其他多种疾病，因此在治疗上尤其特殊性。
一、围手术期的处理
老年人胆石症患者由于代谢免疫功能减退及防御机制底下，并存病较多等特点，使术后并发症和死亡率增加，所以术前详细了解并存病，加强围手术期处理，是关系到外科治疗成败的关键。术前要对老年人全身状况要有充分评估，详细全面的检查。如生活能力评定，心、肺、肝、肾等重要脏器进行全面检查。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆对于异常情况者，术前均应请相关科室协调处理，使其恢复正常或达到耐受手术的程度。如舒张压控制在100mmHg以下，血糖低于10mmol/l,心肺功能基本正常等。在麻醉诱导前，静脉实用有效的广谱抗生素，可以保证术中组织血药浓度达到抑菌水平，以减少切口感染及院内感染的发生。术中做好心电及血氧监护，均采用气管内插管全麻，以减少血压波动，保证有效供养，并加强术后管理，保证呼吸道通畅。控制输液速度和数量，加强营养支持治疗，必要时送ICU进行监护。
二、手术时机的选择
胆石症的发病率随着年龄的增长而增高，临床报道80岁以上老年人胆石症的发病率高达28%，同时老年患者大多存在多系统疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病等。这些合并症随年龄的增加而增多，因此手术的风险性也随之加大，根据老年人胆石症患者的实际情况，选择一个合理恰当的手术时机极其重要。因为老年人对创伤、感染的应急能力减弱，急诊手术风险较大。临床报道，胆道手术后，年龄大于65岁的患者，急诊手术病死率为16.7%，我们的体会是对于胆石症无合并急性感染和黄疸者，应尽量择期手术，以保证有充分的术前准备，增加手术的安全性。对于合并急性感染者，应尽快祛除病灶，最好在发病48小时以内手术。但发病若超过48小时。因病灶炎症，水肿及粘连较重，胆囊三角解剖不清，术中出血多，易损伤胆管，因此应尽量首先采取保守治疗，待炎症控制后，择期手术。但是，若在保守治疗过程中，炎症未得到控制或出现胆囊坏疽穿孔、合并重症胆管炎时，应立即急诊手术。若延误手术时机，后果十分严重将导致患者死亡。因此应根据每个患者的具体情况正确保无手术时机，不仅可以减少并发症的发生，还可使病情严重的患者生命得到挽救。
三、手术方式的选择
根据每位老年胆石症患者的实际情况，选择一个合理恰当的的手术方式至关重要。在病情许可的情况下，具体解剖清楚，应尽量行胆囊切除。对于单纯性胆囊结石可选择创伤较小的腹腔镜胆囊切除术。对于合并胆总管结石或化脓性胆管炎者应切开胆总管探查取石，并留置T管引流，有肝左外叶结石并萎缩者应加行肝左外叶切除，已彻底去除病灶，避免
再次手术。在急诊手术时，应遵循“救命为主，治疗为辅”的原则。对胆囊粘连、炎症较重或病人情况较差者可行胆囊部分切除或胆囊造瘘手术，对高危病人的胆道梗阻或化脓性胆管炎者，手术要简单而有效，主要是解除梗阻和通畅引流，祛除病灶可作为第二选择。对于有胆道残余结石者，可在术后三个月病情稳定后经T管窦道纤维胆道镜取石。不要一味的追求手术的彻底性而增加手术的复杂性和危险性。本组有2例病情较重或伴有休克的老年人因手术的复杂性和时间过长而造成术中死亡，教训深刻。
四、重视静脉营养支持治疗
老年人大多病史较长，且合并营养不良的比例较一般人高，术后对热量需求较正常明显，且术后胃肠功能恢复较慢，因此术后给予静脉营养支持非常重要，它能满足病人分解代谢状态下糖脂热量和热氮化，纠正负氮平衡，维持机体营养，增加免疫能力，减少体内蛋白或脂肪的消耗，及时纠正水电解质紊乱，酸碱平衡失调，维生素及微量元素缺乏等营养障碍。对于老年胆石症术后的康复，减少并发症，改善预后，缩短病程都具有重要意义。
总之，老年胆石症病人手术风险大，术后病死率高，尤其在急诊情况下，老年因素是增加手术并发症发生率的主要原因之一，但高龄本身不是胆道手术禁忌症，若能充分的重视围手术期问题的处理，根据老年胆石症病人的临床特点，选择恰当的手术时机和手术方式，积极治疗合并症与并发症、仍能达到理想的治疗效果。
论文作者:林海中,杨晓辽
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-28
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