曹红飞 袁婷 曹宏勇 吴志忠 江西省新余市人民医院 338000
【摘要】目的 评价使用EV3公司可脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤（intracranial aneurysms）的临床效果。分析 可脱弹簧圈治疗破裂动脉瘤，脑血管痉挛的发生及处理办法。方法 血管内栓塞治疗Hunt-Hess I-Ⅲ级动脉瘤病人60例，26例患者同时行腰椎穿剌放脑脊液，视患者脑脊液颜色及流出速度决定每天行1次穿剌还是2次穿剌，一般是1次，每次放出脑脊液30ml-40ml，一般不超过50 ml，每次放脑脊液时间不低于20分钟。观察 栓塞效果及症状性血管痉挛发生情况。结果 发生血管痉挛的共9例，其中有1例是行腰穿放脑脊液组的。所有患者随坊2-36个月，发生少时再出血1例，血管痉挛病人中中度致残2例。其余病人恢复良好。结论 血管内弹簧圈栓塞治疗是一种可靠的治疗方法，具有微创、安全、效果好、病人恢复快等特点，而腰椎穿刺放脑脊液对降低症状性脑血管痉挛发生有显著效果。
【关键词】可脱弹簧圈、脑动脉瘤、脑血管痉挛、血管内治疗
近年来，由于神经介入材料的飞速发展，以及数字减影技术的发展，颅内动脉瘤血管内治疗越来越普遍。目前国内许多著名的脑科中心，有超过70%患脑动瘤的病人通过血管内治疗。电解可脱弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤已成为除开颅夹闭手术之外的另一有效治疗手段【1】。传统开颅夹闭手术可以清除蛛网膜下腔血块并放置脑基底池持续引流，减少脑血管痉挛的发生，弹簧圈栓塞动脉瘤无法同时进行蛛网膜下腔积血的清除【2】。笔者作为一名神经内科大夫，更愿意对腰穿放脑脊液减少脑血管痉挛进行探讨。
对象与方法
1.一般资料 2012年1月至2013年12月，我院共对60例脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血的病人进行弹簧圈栓塞治疗，6个月后复查，由于Hunt-Hess分级IV-V级患者没有纳入本次研究范围，60例患者全为Hunt-Hess分级Ⅰ-Ⅲ级患者。年齡36-69岁，平均年齡53岁。其中前交通动脉瘤22例；后交通动脉瘤28例；大脑中动脉瘤8例；颈眼动脉瘤2例；小脑后下动脉瘤2例。Hunt分级：Ⅰ级26例、Ⅱ级19例、Ⅲ级15例。行腰穿放脑脊液患者无一例Ⅰ级。
2.症状性血管痉挛的诊断 根据临订表现、TCD和/或脑血管造影检查，以及患者出现迟发性神经损害表现，在排除再出血、脑积水、颅内血肿、电解质紊乱、毒性损害或代谢因素的前提下诊断。诊断标准：TCD显示大脑中动脉平均血流速度超过120CM/S，或脑血管造影显示脑血管痉挛【3】。
3.治疗方法
3.1栓塞材料：选用EV3公司的Axium系列圈。
3.2操作方法：术前后及术中持续泵入尼膜同，术后使用尼膜同7-10天。全麻后，全身肝素化，微导管到位动脉瘤体中部，选择合适的弹簧圈填塞，直至动脉瘤不显影。术后低分子肝素抗凝3天。有1例复查CT有少量出血，故只抗凝了一天。本组病人有26例患者同时进行了腰穿放脑脊液，每天1-2次，每次30ml-50ml，一般不超50ml。每次放脑脊液时间不低于20分钟。本组患者除2例中度致残患者外，其余58例6月后复查脑血管造影，有2例动脉瘤重新显影，并重新栓塞至不显影。
4.统计学处理 统计分析采用校正的X2检验。
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结果
本组成功栓塞了60例动脉瘤，并做到致密填塞。6个月后复查了58例，有2例复发，复发率3.3%。发现血管痉挛的共9例，有8例发生在未放脑脊液组，其中Hunt-Ⅰ级1例，Ⅱ级2例，Ⅲ级5例。腰穿放脑脊液组仅有1例发生脑血管痉挛。两组在疗效上差异有统计学意义（P<0.05）。
讨论
颅内动脉瘤（intracranial aneurysms）是引起自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因【4】。大约 80% 发生于颅底动脉Willis环的前半部分，即颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、前交通动脉、后交通动脉，其中大约20% 动脉瘤为多发。发病率约0.2%～2%，任何年龄都可能发病，以40～60岁常见，女性多于男性，一般直径为0.5～1.0 cm【5】。目前临床有两种方法治疗，开颅手术治疗与微创介入治疗。外科手术治疗损伤大、并发症多、受到病灶部位等因素的局限。近年来，随着医学技术的发展，神经微创介入治疗是一种较安全、创伤小、成功率高、并发症少、恢复快的方法【6】。
对于脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血的病人，脑血管痉挛是最主要的致残及致死因素。目前对于脑血管痉挛的防治主要是对症治疗，本研究通过对颅内动脉瘤介入治疗术后脑血管痉挛的防治方法进行了探讨，腰椎穿刺放血性脑脊液是降低脑血管痉挛的简单、有效的方法。清除积血可以在一定程度上预防，及改善脑血管痉挛的发生和发展【7】。介入治疗后，如果不能尽快有效的清除蛛网膜下腔积血等致痉物质，随着蛛网膜下腔出血时间延长，对患者脑组织的损害会越来越严重【8】。所以通过腰穿降低脑脊液中含血量、以及血液中相关血管活性物质等，是缓解和治疗脑血管痉挛的有效方法。
参考文献
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论文作者:曹红飞,袁婷, 曹宏勇,吴志忠
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年1月第1期
论文发表时间:2016/4/12
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