福建省医科大学附属三明市第一医院 福建三明 365000
摘要：目的：通过2例PICC置管后患者并发静脉血栓的病例，经积极正确救治，患者痊愈出院，研究探讨静脉血栓发生的原因和如何减少及及早发现PICC置管术后并发深静脉血栓，以及一旦发生后的治疗及护理对策，以确保PICC 留置的安全性，延长留置时间，使其发挥最大价值，更好为临床服务。近年来，经外周置入中心静脉导管（PICC）目前已成为癌症患者化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通道的首选方法。一定程度上提高了病人治疗的耐受性，但也会引起静脉炎、静脉血栓、导管堵塞、感染等并发症，其中静脉血栓形成是最严重的并发症之一，不但增加了患者的痛苦和经济负担，还可能严重威胁患者的生命安全。因此在临床使用过程中，应加以维护，并做到，早预防、早发现、早处理，采取有针对性的护理措施以有效降低血栓发生率，下面就PICC并发静脉血栓的原因及护理对策综述如下：
关键词：PICC；静脉血栓；原因；护理对策
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组134 例置管病例中，2 例发生静脉血栓，例１，男，32岁。食道癌术后，于2013.4.6行ＰＩＣ置管，严格按操作规程完成，经左上肢贵要静脉，置入长度为52ｃｍ，常规行Ｘ线摄片，提示导管头端位于第7胸椎左缘，７天后出现左上臂肿胀，测臂围较前增加３ｃｍ，左上肢血管行Ｂ超提示左上肢肱静脉血栓形成。例２，女，4９岁。左乳腺癌术后，于2013.8.9行ＰＩＣＣ置管，评估血管后选择右侧头静脉，置入长度为49ｃｍ，行Ｘ线摄片提示导管位置在第６胸椎右缘，一个月后出现右上臂及肩胛处疼痛伴肢体肿胀，血管Ｂ超检查提示腋静脉及肱静脉血栓形成。
1.2 原因分析
血栓形成的主要因素有3 个方面：静脉内膜损伤、血液高凝状态、静脉血流迟缓（1）血栓形成与留置PICC导管有关。如穿刺及维护操作不规范可损伤血管内膜，同时留置的导管作为体内异物不利于血液回流，引起局部炎症反应，导致血栓形成。（2）肿瘤细胞导致的血液高凝状态是深静脉血栓形成的最重要因素。肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，或通过与机体细胞相互作用而产生或表达促凝血因子，肿瘤细胞也可直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞，导致血液的高凝状态，促进血栓形成。（3）肿瘤患者化疗后均可引起恶心、呕吐、食欲差、疲乏无力等反应，加之患者自主活动时间减少，卧床休息时间增加，可造成血液流动缓慢；同时患者行PICC 后，置管侧上肢随意自主活动受限制，使其血流缓慢，也可促进血栓形成。另外，导管尖端位置，导管直径，化疗药物作用，输注液体的种类等均与血栓形成有关。
2 护理对策
2.1 做好置管前的患者教育与评估，置管前对患者进行健康宣教及全面评估，严格掌握PICC 适应证和禁忌证乳腺癌根治术后患侧、上腔静脉压迫综合征、有血栓形成病史、有插管部位放疗史以及有对导管材质过敏病史的患者禁行PICC 置管。患者白细胞计数< 2.0 * 109/ L 或血小板> 300 * 109/ L或纤维蛋白原浓度> 4.0 g 时，尽量避免行PICC置管。
2.2 减少PICC 对内膜的损伤使用U S 引导和MST 技术置入PICC 可有效减少静脉血栓、静脉炎等并发症；尽可能选择贵要静脉和合适的导管型号；避免穿透血管；避免在关节活动处穿刺及在同一部位反复穿刺；穿刺过程中动作要轻柔，尽量减少对血管内膜的损伤；导管固定牢固，减少因PICC 频繁移动导致的对血管内膜的损伤。置入后实施标准维护，规范正确的冲封管可预防血栓性堵管的发生。
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2.3 PICC 置管后对患者的指导：1、置管后常规给予穿刺部位热敷，每日一次，如：喜疗妥或如意金黄散局部外涂，连续一周。2、适度抬高置管侧肢体，手臂可以做一般活动，如弯曲、伸展，避免带管的手臂过度用力，提重物、拄拐。减少导管随肢体运动而增加血管内壁机械性刺激。3、置管后3至4天每天在穿刺点上方10cm处进行湿热敷，每天3－4次，每次10－15分钟，在输液及睡眠时避免长时间压迫导管侧肢体；休息时采取健侧位或平卧位，不在置管侧肢体测血压及静脉穿刺，不穿袖口过紧的衣服，适当活动置管侧肢体，可做握拳动作促进血液循环。4、可以做一般的家务，如煮饭、洗碗、扫地等。5、保持穿刺部位清洁干燥，穿刺点及导管适当保护后，可以淋浴，不可以游泳。不要擅自撕下贴膜，发现贴膜有潮湿、卷边及污染等情况应及时请护士给予更换，告知患者如置管侧肢体出现肿胀、疼痛、发红等不适感觉应及时报告，以便处理。
2.4 膳食护理：对置管患者的饮食方面也要多加注意，应嘱患者多饮水，多食富含蛋白质和维生素等低脂易消化的食物，忌油腻食物，以避免增加血液的粘稠度导致血液高凝状态。经常补充新鲜水果蔬菜，黑木耳等降低血液粘滞度的食物，保持大便通畅，防止排便用力导致血栓脱落。室温适宜，保证患者充足的睡眠，对患者口腔和皮肤要保持清洁。
2.5 心理护理：肿瘤患者大多都有悲观消极的心理，而且还会因PICCC置管后血栓形成引起的肢体肿胀疼痛而产生烦躁和紧张的心理变化，在治疗和护理过程中应密切观察患者的心理情况，要用亲切真诚的态度关心安慰患者，向患者讲明置管后发生静脉血栓的原因，告知患者经过积极的对症治疗和护理后血栓能够消退，以减少患者的焦虑和紧张。护士应加强与患者沟通，多陪伴患者，用通俗易懂的话语向患者讲解血栓的成因与发展，讲解治疗的目的、方法与效果，以取得患者信任与配合。．
2.6 静脉血栓的治疗：对于已形成静脉血栓的患者［1］在去除诱因的基础上给予对症处理，肢体与躯体形成６０°，用５０％的硫酸镁湿敷、红外线照射，促进血液循环，利于血栓性静脉炎引起的肿胀消退［２］早期用抗凝剂：尿激酶，主要针对凝血酶，对发病在3-5天内的新鲜血栓效果较好。当PT延长超过5秒时停用。低分子肝素，急性期使用，华法林及肠溶阿斯匹林长期口服，使用溶栓、抗凝药期间定期复查血凝四项，绝对卧床休息２例在３～５ｄ后肿胀开始消退。
2.7 抗凝治疗的护理：急性期应绝对卧床休息7 － 14 天，采取健侧卧位，避免上肢及颈部运动，尽量避免和减少不必要的搬动，不可用力按摩血栓发生的部位或做剧烈运动，以免栓子脱落，抬高患肢20 － 30°，嘱患者适当活动手臂，做握拳、松拳动作，以促进血液回流，注意患肢要保暖，室温保持在25°左右，防止室温过低致血管痉挛，严禁冷热敷，因热敷可促进局部组织代谢，增加氧耗量，加重组织缺血，冷敷可使血管收缩，不利于解除痉挛和建立侧支循环。同时避免患肢输液和静脉注射。由于患肢血液循环差，再加上制动，容易引起压疮，故应保持床单的整洁，防止患肢压疮的发生。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比消肿情况及皮肤颜色、温度，感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。如患者出现剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咳发绀、甚至休克，应考虑肺栓塞发生。定期为患者复查血凝、血大便常规加隐血等。同时应特别注意有无皮肤黏膜出血、血尿、咳血、便血等。
3 结果
两例患者在采用了抗凝溶栓治疗24－72小时后，疼痛减轻，症状逐渐缓解，治疗过程中没有发生出血、栓塞等并发症，溶栓后第4－6天后，患肢肿胀消退，彩色多普勒超声显示血管部分再通，继续溶栓治疗，一个月后，复查彩色多普勒超声提示血栓完全消失。两例患者经过密切观察和精心护理，没有发生肺栓塞和出血，情况稳定。
4 讨论
通过2例PICC置管致静脉血栓患者的护理，体会到对于肿瘤化疗患者置管，应严格掌握适应症，置管前要对患者进行综合评估；置管中要严格无菌操作，动作轻柔，减少反复穿刺；置管后详细告知注意事项及并发症的预防，护理人员应加强对静脉血栓的观察，采取有效的预防措施，以减少血栓形成。
参考文献：
[1]高玲．循证护理在防治ＰＩＣＣ致肢体肿胀的应用[J]．齐鲁护理杂志，２００９，１５（１９）：７３．
[2]李俊英，余春华．肿瘤患者ＰＩＣＣ相关性血栓的研究进展[J]．华西医学，２０１０，１７（５）：１３－１５．
论文作者:王菊华
论文发表刊物:《健康世界》2015年17期供稿
论文发表时间:2016/4/12
标签：患者论文; 导管论文; 静脉论文; 血栓论文; 血管论文; 肢体论文; 血栓形成论文; 《健康世界》2015年17期供稿论文;