围绕农民健康问题：政府、市场、社会的互动，本文主要内容关键词为：互动论文,农民论文,政府论文,社会论文,健康论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
一、不公平性是中国卫生体系最突出、最关键的问题
国务院发展研究中心于2005年的一项调查结果显示：近三年内农民因看不起病，在家死亡的占到了78.6%，其中西部为82.1%，中部为71.9%，东部为79.6%。
“看病难”，主要难在医疗资源配置不合理。医疗资源过分向大城市尤其是少数特大城市集中，广大农村和偏远地区却严重缺医少药。例如，北京市1200万人，有三级甲等医院57家。而有些上千万人左右的地级市，却连一家三级乙等医院也没有。公共财政的医疗支出严重偏向城市，以1998年为例，财政对医疗拨款，用于农村的比例不到16%。财政补助主要流向大医院，政府对三级甲等医院的补助费，比对一级医院的补助高出100倍还要多。这就导致80%医疗资源集中于大城市，其中80%又集中于大医院。
从以上情况看，医疗卫生体系存在的问题，是结构性问题，是政策取向性问题。这种问题不解决，公共财政对卫生医疗的投入再增加，资源势必进一步流向大城市、流向大医院，不但广大农民群众的卫生医疗问题未必能得到解决，城乡之间、地区之间的差距还会进一步拉大。可见，关键是要解决卫生医疗系统（资源配置、服务提供）的不公平问题，其本身的结构问题。这当然不是说增加财政投入不重要，更不是说不需要，而是说增加财政对卫生医疗事业的投入只是一个必要条件，即使有了这个条件，只有解决不公平问题，农民的卫生医疗问题才可能真正得到解决。
二、基本假设：如果能够解决不公平性问题，农村卫生医疗问题就可以基本得到解决
即使以现有的卫生保健资源，也可以实现人人享有初级卫生保健的目标。如果财政对卫生医疗的支出在现有基础上再增加50%，那么，在提高公平性和有效性的前提下，就可以在农村普遍实行新型合作医疗，进而为实现全民的基本卫生医疗保障打通道路。而如果不能有效解决不公平的问题，即使公共财政的卫生医疗支出大幅增加，医疗机构停止创收，还是难以从根本解决问题。
现在，几乎众口一词，要求大幅增加政府对卫生费用的财政支出。这当然是必要的。但是，如果按现有体制，公平性问题不解决，政府对卫生医疗的财政支出也只能流入大城市的大医院，农民的卫生医疗问题还是解决不了。那么，怎么解决公平性问题？在一时难以根本解决的情况下，如何加快实现普遍覆盖的卫生健康保障？只是因为公平性问题也是不可能一下子得到解决的，现实一点说，可行的解决办法主要是“填谷”（补助贫困群体、农村和经济困难地区），适当“削峰”（减少对大医院的财政补助比例）。那么在这个过程中，只能主要是靠政府增加财政支出，缓解中下收入者以及其他一些弱势群体的卫生医疗需求。
以现有基础而论，2006年用于卫生医疗总支出预算为1185亿元，仅为当年基本建设预算支出的1/4，也相当于当年教育预算支出的1/4。仅占当年财政预算支出总额（3.8万亿元）的3%。而发达国家用于卫生保健的公共支出一般与用于教育的公共支出不相上下。即便如此，就以现有预算额而言，如果增加50%，即592.5亿，也是可以为在农村建立新型合作医疗提供财政支撑的，如果能够吸引农民广泛参与，达到较高的交费额，新型合作医疗就有望普遍建立起来。
为了实现这—目标，还需要从需求和供给两个方面做出努力。
三、需求分析：必须把医疗需求限制在一个合理的范围内
卫生保健需求，是一个相对的概念。抽象地讲，在一定时期内，卫生保健需求总量应该是一个客观的、绝对的量，但是现实历史上，需求总是在与供给相统一的关系中才可能加以谈论。极而言之，13亿人民如果都要到北京协和医院这样的国内一流水平的大医院去看病，那么这个医院建得像北京市那么大也恐怕装不下全国的求医者。即使真正建一个日门诊量在1000万人的巨大医院，那在现实条件下，这个医院也不可能具有北京协和医院的水平。
—个亿万富翁，他有病可能要去纽约或巴黎的医院诊治，他有这个选择的自由，也有这个支付能力，那是个人行为，政府无须考虑，社会无须支持，社会医疗保障机构也无须过问。新型农村合作医疗是面向广大农民群众的，特别是面向交费能力较弱甚至没有交费能力的农民家庭的，这就既要根据需求量确定供给量，也要根据供给能力把需求调整到合适的范围内。关键是要寻找到需求和供给之间合适的平衡点。
解决7亿多农民的卫生医疗问题，确实不简单是—个财政出多少钱的问题。从需求分析的角度看，把医疗需求约束在一个合理的水平和范围内，对新型合作医疗制度的成功与否具有关键的意义。从目前中国的实际情况出发，大部分农民的医疗需求的满足只能限定在县乡（镇）两级，即小病由村卫生室治疗，一般医疗卫生服务由乡（镇）卫生院提供。大病医疗服务由县级医院提供。到县以上的医院就诊只能大部或全部由个人和家庭负担，或者寻求其他医疗救助。
把医疗需求约束在合理范围内，只靠中央政府是难以胜任的，所以必须发挥各级政府的积极性。就目前中国各级政府的能力来说，发挥县级政府的作用尤为重要。一些有条件的地市，或有条件的省市，能够实现管辖区域内统筹的，可以提升统筹和管理的层次。
经过这样约束的需求水平，在目前来说，可能是不高的，但不一定是很低的；可能是广大农民群众不特别满意的，但未必是不满意的。事实上，中国绝大多数县级医院是可以胜任大病治疗任务的，绝大多数农民是以到县级医院就医为现实且比较满意的选择的。需要到县级以上医院就医的，无非是两种情况：一是疑难病（县级医院治不了的病），二是病人及其家属有能力，寻求比县医院更好的医疗服务。要搞好农村新型合作医疗，只抓需求方不行，更主要的是抓好供给方。供给方面做好了，需求的费用可能降低，使农村新型合作医疗走上健康发展之路。
四、供给分析：政府责任、市场作用、公平博弈
（一）政府责任
中国的农村合作医疗制度兴起于1960年代，到1970年代普及到了90%的生产大队（大致相当于行政村）。各村都有了“赤脚医生”和医务室，“赤脚医生”像其他社员一样在生产队记“工分”，其报酬水平与其医务活动特别是与患者无关。这是第一次农村合作医疗。其特点是：农村合作医疗是农村合作经济的一个组成部分，“合作”是农民之间的合作，政府不承担财政责任。
自1978年开始改革开放以来，农村实行家庭联产承包责任制，集体经济迅速解体，农村合作医疗制度失去了依托的基础。
自1994-2002年，中央政府曾多次推动恢复和坚持合作医疗制度，称为第二次合作医疗。实际运作中，虽经大力宣传发动，农民参与积极性仍然不高。主要问题是所谓“集体扶持，政府适当支持”都不落实，“以个人投入为主”也就难以做到。且不说许多地方的农民并没有投资于健康的能力，就是有交费能力的农民也因合作医疗制度的几起几落而信心不足。因此，虽经多年努力，参加合作医疗的农民到1998年时仅占农村人口的6.5%，第二次合作医疗未能成功推开。
新型农村合作医疗的重大制度创新是形成了全新的筹资模式和合作模式，政府不仅出资，还以政府出资为主，按目前的比例，占到了2/3～4/5，形成了政府（中央和地方）、农民（个人和家庭）、村级组织和社会组织以及卫生医疗服务方（村医务所，乡镇卫生院和县以上医院）的合作联盟。这种合作模式为解决7亿多农民的卫生医疗问题开辟了光明的前景。它的成功运作还有待于解决一系列制度和机制问题，其中一个很重要的问题就是市场机制和非市场机制的关系。
（二）市场作用
以往在对医疗机构进行市场化改革时，忽视了一个不应该忽视的基本问题：医疗机构不同于一般企业，公立医疗机构不同于国有企业，对医疗机构进行市场化改革也不同于通常所谓“经济改革”。企业与顾客之间的关系可以单纯地看作是经济关系；医院与患者之间也有经济关系，供求关系，也服从供求规律，但首先是人道关系、道德关系，是救死扶伤。
就政府而言，医疗卫生工作具有普遍的公益性，是政府公共服务的重要组成部分，是悬壶济世、治病救人。要按照“底线公平”原则，像建立“最低生活保障线”那样，建立“最低医疗保障线”。大部分公立医院的人员工资、设备购置和基本建设，应由政府负责，医疗费用由社会医疗保险基金和患者按比例支付，基金管理机构应作为第三方负责审核与监督。在医疗机构的人员聘用和业务管理领域，应引入市场机制。
（三）公平博弈
1.医疗体制改革由政府主导还是市场主导？
中国的国情决定了医疗体制改革的方向必然要以政府为主导，而不能以市场为主导。这是因为如前文所述，改革的主要目的和任务是解决医疗资源配置及医疗服务提供的公平性问题。
围绕着农民健康问题，存在着最复杂的博弈关系。参与博弈方至少有：(1)政府（中央和地方）；(2)企业（医药产品提供方）；(3)农民（个人和家庭）；(4)村级组织和社会组织；(5)卫生医疗服务提供方（村医务所，乡镇卫生院和县以上医院）。从公平性的角度，还应该考虑到城乡差别、地区差别和居民之间的收入差别，因此还应该加上(6)城市居民特别是其中的既得利益阶层，而在农民中也有小部分富有者或者已经得到某种形式和程度医疗保障的幸运者，但(3)还是可以包括目前的大多数农民。
在这场多方博弈中，唯有政府不仅有力量，而且有动力和责任保护农民，政府与农民结盟，这场博弈才可能找到平衡点。由此，前面提到的“卫生医疗体制改革到底改什么，为谁而改革”的问题就自然有了明确的答案：这场改革不是为了减轻政府负担特别是财政负担，市场不可能替政府去承担对农民健康的责任；这场改革也不是为了减轻企业的负担，企业在任何时候都不能推卸应负的社会责任，社会也不可能代替企业去承担其应负的责任。这场改革的正确方向是实质性地解决卫生医疗资源配置和服务提供的不公平问题，“三农”问题是“重中之重”，农民卫生医疗问题又是这“之重”的核心。只有抓住了这个核心，改革才真正能够使大多数人民受益，从而得到大多数人民的支持。
2.重点发展大医院还是重点发展基层医院和卫生保健机构？
中华人民共和国成立57年来，中国的卫生医疗事业得到了长足的发展，不论从整体规模还是从医疗水平来说，相比大多数发展中国家还是较好的。到2005年末，全国共有卫生机构30万个，其中医院、卫生院6万个，妇幼保健院（所、站）2964个，专科疾病防治院（所、站）1470个。医院和卫生院床位307万张。卫生技术人员445.6万人，其中执业医师和执业助理医师193.8万人，注册护士134万人。全国疾病预防控制中心（防疫站）3592个，卫生技术人员16.1万人；卫生监督所1925个，卫生技术人员3.8万人；乡镇卫生院4万个，床位65.3万张，卫生技术人员84.8万人。
有如此规模的卫生医疗资源却出现严重的“看病难、看病贵”问题，一个重要原因是卫生系统内部结构不合理，政策偏好的导向作用难辞其咎。2003年，全国卫生总费用的机构流向构成情况是：在卫生费用的分配总额中，城市医院费用占51.2%，县级医院费用占8.2%，仅相当于城市医院费用的16%；卫生院费用占7.2%，仅相当于城市医院费用的14%。流向县级医院和卫生院的费用加起来也只相当于城市医院的30%。
市场力量主宰资源配置的结果就是大部分医疗资源流向了城市医院，而且越高级的医院吸收的资源越多，从而导致了基层医院、农村的医疗机构服务量不足，越是这样，越会进一步导致医疗资源日益向城市（尤其是大城市）集中。这就导致了资源流向的恶性循环。打破这个恶性循环的关键，就是政府干预，加强基层和农村医疗机构的能力建设、社区医疗卫生服务体系的建设、推动公共卫生事业的发展。政府决不应该迎合市场的导向，反而把财政资源也主要投向大城市、大医院，那就只能造成难以收拾的困局。
3.合作医疗保险以大病统筹为主还是以门诊医疗（小病、常见病）为主？
新型农村合作医疗制度定位于“以大病统筹为主”的农民医疗互助共济制度。制度设计的主要目标是防止因患大病而致贫，初衷当然是好的。但是，以大病统筹为主会遇到很棘手的逆向选择问题，身体较好的人特别是年轻人，估计短期内不会患大病，参合积极性就不高。如果只管大病统筹，不管门诊医疗，他们会感觉不公平。年长体弱者愿意参加，但患病比例大，基金压力大。为防基金入不敷出，就必须抬高起付线、压低封顶线，这样一来，农民治疗大病的费用报销比例太小，其余费用农民仍然出不起，影响了相当数量的农民参合积极性。
为了提高参合率，就要解决大多数农民常见病、多发病的门诊医疗费用问题。但患小病、常见病的比率显然比患大病的比率高得多，门诊医疗费用的报销比例就会压的更低，有的地方只能报销15%左右，还有一系列繁杂的手续要办，这也影响了“参合”积极性。
合作医疗本是政府与农民的合作，中国农民没有把健康保障当成自己应有的权利，而是把光荣归于政府，感谢政府出钱给农民看病，这在中国历史上确实是划时代的一项制度建设。相信随着中国经济实力的增强，执政为民理念的进一步落实，合作医疗的筹资水平会逐步提高，为广大农民群众提供基本的医疗保障；合作医疗这项多方博弈的最复杂的制度能够不断完善，一劳永逸地结束几起几伏的历史，走上健康发展的坦途！